Р Е Ш Е Н И Е

№ …….……./……………..2018 г.

гр. Варна

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, девети състав, в открито съдебно заседание, проведено на 19.04.2018 г., в състав:

СЪДИЯ: Д.Х.А

при участието на секретар Доника Христова

като разгледа докладваното от съдия Даниела Христова

гражданско дело № 171 по описа за 2017 г.,

за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е първоинстанционно и е образувано по предявени от К.Д.П. и С.М.П. против „АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ВАРНА“ ЕООД /със старо наименование „СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР БРЕГАЛНИЦА" ЕООД/ искове с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД за осъждане на ответника да заплати на ищците сума в общ размер от 80 000 лева, по 40 000 лева за всеки един от тях, която сума се формира по следния начин: сумата в размер на 40 000 лв. на К.Д.П., представляваща обезщетение за нанесени неимуществени вреди - претъпени болки и страдания, стрес, притеснение, шок от смъртта на дъщеря му Д. К.П.- Г., както и сумата в размер на 40 000 хил. лв. на С.М.П., представляваща обезщетение за нанесени неимуществени вреди- претъпени болки и страдания, стрес, притеснение и шок от смъртта на дъщеря й Д. К.П.-Г., ведно със законната лихва върху главниците, считано от деня на настъпване на увреждането - 27.01.2012 г. до окончателното изпащане на обезщетението.

Претендират присъждане на извършените съдебно-деловодни разноски.

В исковата молба се сочи, че ищците са родители на Д. К.П. - Г.. Излагат се твърдения, че на 26.01.2012г. тя е постъпва в „СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР БРЕГАЛНИЦА" ЕООД - гр. Варна за извършване на оперативно лечение по отстраняване на сливици /тонзилектомия/. При регистрирането си в медицинския център Д. К.П. – Г. е подписала всички нужни и необходими документи, свързани с последващото й настаняване, като са били извършени всички подготвителни и преди операционни тестове и изследвания, установяващи нейното здравословно състояние преди извършване на операцията. След извършените медицински изследвания и преглед на резултатите, ищците твърдят, че лекарите установили, че дъщеря им не страда от медицински заболявания, които да пречат за извършване на оперативната интервенция. Сочат още, че на 26.01.2012 г. следобед пациентката е оперирана, след което е настанена в сградата на „СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР БРЕГАЛНИЦА" ЕООД - гр. Варна за следоперативно наблюдение. На следващия ден - 27.01.2012 г. Д. К.П.- Г. се почувствала зле и повърнала голямо количество кръв, което наложило намесата на медицинския персонал, който е следял нейното здравословното състояние след операцията. След неуспешен опит да бъде стабилизирано здравословното й състояние, тя била транспортирана и приета на около 14.00ч. в МБАЛ „Св. Анна - Варна" АД в тежко състояние. Въпреки направените от страна на медицинския екип на МБАЛ „Св. Анна Варна" АД опити, интервенции и процедури, свързани с овладяването и подобряването на здравословното състояние на Д. К.П. – Г., те се оказали неуспешни. В 16.00 ч. на същия ден пациентката е починала в МБАЛ „ Св. Анна - Варна" АД, за което е издаден акт за смърт от 28.01.2012 г.

Ищците излагат твърдения, че научавайки новината за внезапната смърт на дъщеря си недоумявали и не можели да си обяснят случилото се със дъщеря им и как от операция, която не е с висок риск за живота се е стигнало до фаталния край, при положение че преди нейното извършване всички показатели здравословно й състояние са били наред. Те били потресени и съкрушени от внезапната смърт на Д. К.П.- Г. и не можели да намерят адекватен отговор на случилото се. Вследствие на настъпилия на 27.01.2012 г. инцидент и последващата загуба на дъщеря им, ищците излагат, че са претърпели огромен емоционален шок и множество неимуществени вреди, чиито последици дълбоко са се отразили върху тяхното здраве, нервно - психично състояние, и които и до ден днешен продължават да тежат върху тях. Твърди се, че починалата е имала изключително близки отношения с родителите си, основани на взаимно разбирателство и любов. Д. К.П.- Г. постоянно се е грижела за родителите си, като ги е подпомагала не само финансово, но и при осъществяване на ежедневните им задължения, както и при поддръжка на домакинството. Радостта и щастието, които царели в семейството били заменени от чувствата на дълбока болка и скръб по загубата на обичаната дъщеря, придружени с усещане за постоянна празнота и душевно страдание у всички. Ищците твърдят, че между тях и покойната Д. К.П.- Г. е съществувала изключителна духовна и емоционална връзка, която е прекъсната завинаги и загубата от смъртта й е непреодолима за последните. Същите били завинаги лишени от любовта, морална и материална подкрепа и възможностите, които биха имали в случай, че не беше настъпил злополучния инцидент. Кончината на младата майка, починала едва на 23г. е лишила не само Д.Г. от майчината любов, но и от възможността на сем. П.да гледат как дъщеря им, заедно с тяхната внучка израства пред погледа им. Загубата на Д. К.П.- Г. е оставила горчив спомен и дълбок белег в тях завинаги, като последиците от неочаквано настъпилата смърт са останали неизлечими, въпреки изтеклия период от близо 5 години.

В срока по чл. 131 от ГПК е депозиран писмен отговор от „АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ВАРНА“ ЕООД /със старо наименование „СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР БРЕГАЛНИЦА" ЕООД/, чрез юрисконсулт А. И., с който предявените искове се оспорват, като се претендира тяхното отхвърляне като неоснователни и недоказани. По отношение на фактическата обстановка ответникът излага, че през месец януари 2012 г. Д. К.П.-Г. е потърсила съдействието на „СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР БРЕГАЛНИЦА " ЕООД в резултат на взето решение да премахне на сливиците си. По данни на пациентката и нейните близки, мотив за това нейно решение е било обстоятелството, че често е страдала от ангини и болки в ставите. За целта е потърсила помощта на др. Д.Г., който е насрочил операция за тяхното отстраняване (тонзилектомия). Датата 24.01.2012 г. е била първоначално определената за извършване на операцията. Сочи, че на тази дата на пациентката е проведена пред анестезиологична консултация от страна на др. Е.Р.П., лекар със специалност анестезиология и реанимация. Излага още, че при проведения разговор пациентката е съобщила за наличие на хранителна алергия, поради което и с оглед твърдението, че операцията при възрастни пациенти се извършва под обща упойка, както и с цел осигуряване безопасността на пациентката от нежелани алергични реакции към използваните анестетични медикаменти, било взето решение да се извърши тест от лекар - алерголог за съвместимост с прилаганите при анестезия медикаменти и операцията е била отложена. Ответникът твърди, че след теста се установил, че не са налице пречки или алергия от страна Д. К.П.-Г. към медикаментите, с оглед на което е опредЕ.и новата дата на операцията- 26.01.2012 г. На уговорената дата, 2б.01.2016г., в 11:00ч. Д. К.П.- Г. е приета за лечение в ответното лечебно заведение с лекуващ лекар др. Д.Г.. Същата е била придружавана от своята майка - ищцата С.П.. След пристигането, ответникът твърди, че на пациентката са били проведени редица изследвания, в това число кръвна картина, ЕКГ и пред оперативна консултация с лекар – интернист. След като лекарският екип се е убедил, че не са налице противопоказания за извършване на операцията на конкретния пациент и същият е бил информиран за същността и рисковете от процедурата, се е пристъпило към извършване на планираната операционна интервенция.

Операцията е започнала в 14:00 часа и е била водена от оператора др. Д.Г.и анестезиолога др. Е.П.. Извършена е под обща интубационна упойка, без настъпили усложнения, като операторът е поставил няколко шева в тонзиларните ложи, заради налични сраствания и предвид възрастта на пациентката. След приключване на тонзилектомията, при сухи тонзиларни ложи, т.е. без кървене, анестезиологът е събудил Д. К.П.-Г. и тя е била настанена в болнично легло в странична поза на тялото легнала на едното си рамо. Пациентката и нейната майка са изразили желание С.П. също да остане в болницата, като придружител на дъщеря си. Ответното лечебно заведение излага твърдения, че Д-р Г.изрично им е указал позата, в която трябва да лежи П.-Г., за да може при евентуално кървене да се избегне поглъщането на кръвта. Било й указано, че не трябва да говори, както и че лекарят е дал и подробни инструкции как следва да се процедира в случай на установено кървене. Твърди също, че в 17:00 часа др. Г.е посетил пациентката, уверил се е, че тя е в добро състояние, афебрилна, спокойна и без други оплаквания, освен обичайните за този тип операции, а тонзиларните ложи са сухи. С цел облекчаване на болките от извършената операция, лекуващият лекар е назначил терапия с обезболяващо лекарство Profenid.

През нощта на 26.01.2012 г. срещу 27.01.2012 г. пациентката и нейната майка останали да нощуват в медицинския център. На смяна по график е била медицинска сестра В.И., за която твърди, че многократно се е интересувала от състоянието на пациентката, като не е била уведомявана нито от пациентката, нито от нейната майка, за оплаквания, силни болки в гърлото извън обичайните или за кървене. Ответникът изрично излага, че медицинската сестра е спазила инструкциите на лекуващия лекар и е изпълнила назначената терапия в оказаните часове.

В отговора на исковата молба се сочи още, че в 07:00 часа на 27.01.2012 г. м.с. И., посетила пациентката и била уведомена, че когато г-жа П. - Г. е станала от леглото, за да отиде до тоалетната й е прилошало. По този повод медицинската сестра е измерила кръвното налягане и е установила показатели 80/60 mmHg, при което ищцата С.П. е обяснила, че тя и дъщеря й обикновено са с много ниско кръвно налягане. Въпреки това, медицинската сестра е информирала лекар-специалист по „Ушно-носно-гърлени болести" (УНГ) за нуждата от преглед на пациентката. Притеснени от прилошаването на дъщеря си, родителите са потърсили и общо-практикуващия лекар др. С.Н., която познава семейството и упражнява дейност на територията на медицинския център. Тя е прегледала пациентката, измерила е кръвното й налягане и след като не е установила патологично състояние, е назначила вливане на глюкозен разтвор. Около 09:45 часа, по повод прилошаването, пациентката е била посетена и от др. Д.С., лекар-специалист по УНГ. Д-р С. е установила наличие на кръвен съсирек в дясна тонзиларна ложа, без данни за активно кървене към момента на прегледа. Ответникът твърди, че нито ищцата, нито нейната дъщеря са съобщили на лекаря за кървене от началото на престоя на Д. П.-Г. в лечебното заведение. Поради липсата на подобна информация, както и с оглед установения съсирек, др. С. е преценила, че на този етап е достатъчно да уведоми лекуващия пациентката лекар др. Г.за нейното състояние, който от своя страна да вземе решение относно последващи действия. При проведения в 10:00 часа телефонен разговор, др. Г.потвърдил назначението на глюкозен разтвор, като включил към него и кръвоспиращото лекарство „Децинон" и дал изрични инструкции, след като приложената банка изтече и пациентката се почувства по-добре, да бъде транспортирана в лежащо положение до „Многопрофилна болница за активно лечение в „МБАЛ Света Анна - Варна" АД.

Ответното дружество излага още, че около 11:00 часа, след изтичане на системата, П.-Г. действително се почувствала по-добре и пожелала сама да се придвижи до „МБАЛ Света Анна-Варна" АД, като отказала да бъде поставена на носилка или болничен стол. Малко след като се качила в асансьора, пациентката внезапно се почувствала по-зле, прилошало й, поради което била върната в стаята. Сочи, че др. С. отново я посетила и тогава е информирана за първи път, че пациентката, след качването й обратно в болничната стая, е повърнала хематични материали. В тази връзка, незабавно са извършени кръвни изследвания, които са установили понижаване на стойностите на хемоглобина от 80 g/l, което ниво, макар и ниско, не индикира живото застрашаващо състояние. Др. Г.отново е бил уведомен за ново възникналите промени в състоянието на пациентката. В 11:30 часа, когато др. Г.получил второто телефонно обаждане и вече пътувал към медицинския център, той незабавно се свързал с анестезиолога др. П. и я уведомил, че следва да бъде извършена ревизия на операцията от предния ден и че ще я очаква в медицинския център. Др. П. също пристигнала на място и незабавно започнала подготовка за операция, като ответникът твърди, че към този момент П. - Г. била адекватна, контактна, разговаряла с екипа и изявявала желание да се придвижи на собствен ход до операционната зала. Въпреки изявеното от нея желание, лекарският екип взел решение, че тя следва да бъде транспортирана на количка с оглед нейната безопасност. Пациентката сама влязла в операционната зала и дори разговаряла с лекарския екип. В 12:10 часа е поставена анестезията, като анестезиологът, съобразявайки състоянието на пациентката и установеното наличие на съсирек в дясното тонзиларно ложе, избира по-тънък тубус и поставя по-щадящи количества от необходимите анестезиологични медикаменти, като включва и кръвоспиращи такива. Др. Г., извършил ревизията, като установил минимално кървене, за овладяването на което се наложило поставянето само на един шев и марлен тампон.

В 12:35 часа приключила ревизията и операторът уведомил анестезиолога, че може да започва събуждане на пациентката. Изведнъж сърдечната й дейност се забавила до 50 удара/минута. В следствие на поставянето на ампула адреналин състоянието й се нормализирало, но след няколко минути отново се повторило същото. В 13:15 часа било регистрирано спиране на сърдечната дейност, поради което е започнала кардиопулмонарна ресусцитация в пълен обем /индиректен сърдечен масаж, обдишване и адреналин/. С оглед необходимостта от извършването на реанимационни действия било взето решение пациентката да бъде прехвърлена в отделението по анестезиология и интензивно лечение на „МБАЛ Света Анна - Варна" АД. Била извикана спешна медицинска помощ, която откарала пациентка с реанимобил в болницата, където е включена на апаратна вентилация, продължило е извършването на индиректен сърдечен масаж и започнало кръвопреливане.

Въпреки положените усилия, в 16:00 часа е констатиран летален изход.

Ответникът оспорва твърдението, че сложният фактически състав на деликтната отговорност по чл. 49 от ЗЗД е изпълнен, като на първо място излага, че в исковата молба не се съдържат твърдения за осъществено противоправно действие от служител на лечебното заведение, тъй като са извършени всички необходими тестове и изследвания, и са били попълнени всички необходими документи и не са съществували пречки за извършване на операцията. Състоянието на пациентката е било проследявано непрекъснато след извършената операция като нито тя, нито ищцата са уведомили медицинския персонал за наличие на оплаквания или кървене в постоперативния период. Лекарите и медицинските сестри са реагирали своевременно при първия сигнал за неразположение на пациентката, а д-р Г.се е отзовал незабавно след като му е било съобщено, че пациентката не се чувства добре. Твърди, че изпълнен диагностично-терапевтичният алгоритъм на оперативната интервенция и са спазени индикациите за оперативно лечение, като оказаната на Д. К.П. - Г. помощ е била своевременна, качествена и достатъчна.

Релевира възражение, че не е налице причинно следствена връзка между претендираните вреди и поведението на служителите на ответното дружество, тъй като неблагоприятният изход от лечението е настъпил вследствие на независещи от медицинския екип обстоятелства и фактори, които лекарите не са били в състояние да предвидят въпреки добросъвестното изпълнение на професионалните си задължения, без да са налице каквито и да било пропуски и грешки от тяхна страна. С горното твърдение обосновава извод, че презумпцията по чл.45, ал. 2 от ЗЗД е оборена.

Оспорва също и размера на претендираните вреди, сочейки че настъпването на последните не е доказано от ищците. В условията на евентуалност, ответното дружество прави възражение за съпричиняване по чл. 51, ал. 2 от ЗЗД.

По отношение на претенцията за присъждане на законна лихва от датата на настъпване на увреждането, ответникът релевира възражение, че същата е погасена по давност.

Третото лице – помагач на страната на ответника на „ЗАД „Алианц България" АД, не изразява становище.

Съдът след като се запозна със становищата на страните, събраните по делото доказателства, преценени поотделно и в съвкупност съобразно материално правните норми регламентиращи процестите отношения, приема за установено, следното от фактическа и правна страна:

Не е спорно между страните и от акт за раждане се установява, че ищците са родители на починалата Д. Красимираво П. Георгиева. Не е спорно, че Д. К.П.-Г. е починала на 27.01.2012 г. От приетите като писмени доказателства медицински документи, се установява, че на 26.01.2012г. на Д. П.-Г. е извършена операция за отстраняване на сливиците в „Сити Клиник Медицински Център Брегалница“ ЕООД – гр. Варна, като операцията е извършена от д-р Г.. Не е спорно, тъй като фактологически е изложено от ответника, че на 27.01.2012г. са възникнали усложнения, които са наложили ревизия на операцията. След това в 14:00 часа била преведена в МБАЛ Св. Анна – гр. Варна, където починала в 16:00 часа. Според поставената диагноза, издадена от МБАЛ „Св. Анна“ смъртта е настъпила в „състояние след тонзилектомия, остра кръвоизливна анемия, хеморагичен шок, клинична смърт“. Не е спорно и от събраните поделото доказателства, се установява, че операцията и ревизията са осъществени от д-р Г., а заедно с медицинската сестра И. са изпълнявали работа, възложена им от ответното дружество.

Ответното дружество е регистрирано по реда на ТЗ с предмет на дейност: „диaгностика, лeчeние, pexaбилитaция и наблюдение нa бoлни; консултации; пpoфилaктика; пpeдписване нa: лaбopaтopни и дpуги изcлeдвaния, извъpшвaнeтo на мeдицинcки дeйности и манипулации пoд техен контрол и отговорност, oбeмa, видa дomaшни гpижи и пomoщ зa бoлни, лeкapcтвa, пpeвързочни мaтepиaли и медицински пocoбия; извършване на експертизи зa временна нетрудоспособност; извършване нa наблюдение и oказване на медицинска пoмoщ пpи бpeменност и майчинство; наблюдение, контрол и полагане на гpижи зa физичecкото и психическото paзвитие нa лицa дo 18 гoдини; извършване нa дeйности пo здpaвнa пpoмoция и пpoфилaктикa, вkл.пpoфилaктични пpeглeди и имунизации; издaване нa дoкументи във вpъзкa c дeйността cи; нacoчвaнe нa пaциeнти зa коснултативна и бoлнична пoмoщ; физиoтерапевтични пpoцeдуpи“.

От правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на „Сити Клиник Медицински Център Брегалница“ ЕООД – гр. Варна, се установява, че се състои от 9 функционално обособени сектора, сред които и стационарен сектор с операционен блок с леглова база – разкрити 10 болнични легла за кратковременен престой и наблюдение. В този сектор се намира и операционна зала, предназначена за извършване на планово кратскосрочно оперативно лечение в областта на хирургия, урология, ендоскопска хирургия и ото-рино-ларингология. От констативен протокол от вътрешната проверка, проведена през периода 30-31.01.2012г. по повод смъртта на пациента Д. К., се установява, че няма пропуски относно водената медицинска документация, като са извършени всички предхоспитализационни минимуми, анестезиологичен и оперативен протокол са водени според изискванията и ИЗ съдържа всички необходими елементи. Тези факти са посочени както в исковата молба, така и в писмения отговор, поради което, съдът приема, че няма спор между страните.

Констатира се още, че е изпълнен диагностично-терапевтичния алгоритъм на оперативната интервенция, съгласно изискванията на клиничната пътека, както и са спазени индикациите за хоспитализация и оперативно лечение. Установява се, че д-р Г.е работил на граждански договор в медицинския център и е на ненормирано работно време. В протокола се посочва, че поради сложността на случая и необходимостта от експертно мнение относно правилността на диагностичните и терапевтични мерки и решения и тяхната последователност, свързани със случая, комисията преценява, че е необходимо второ мнение от специалист експерт по УНГ и по анестезиология.

Според договор No 030796 / 07.03.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ответното дружество се задължава да оказва на задължително осигурените лица болнична медицинска помощ за 2012 г. по клинична пътека: „хирургично лечение при хронично заболяване на сливиците“, като при изпълнение на договора медицинският център се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по КП, както и координация между лекарите специалисти, които я осъществяват /чл.10 т.1/.

От заключението на съдебно медицинската експертиза представена от вещото лице д-р А.И.Г. специалист по Оториноларингология Началник на отделение „Уши. нос и гърло", УМБАЛ „Пълмед", гр. Пловдив, се установява, че Пациентката постъпва за планова операция - тонзилектомия, вследствие на оплаквания от чести възпаления на сливиците, което налага чест прием на антибиотици и във връзка с това съобщава за болки в ставите. Болките в ставите са симптом на метатонзиларно заболяване - пряк резултат от хроничния тонзилит, който в този момент е добил характер на декомпенсиран. Декомпенсираншт хроничен тонзшит с времето води до развиване на заболявания от опорно-двигателния апарат, сърдечно-съдовата, отделителната (бъбреци), ендокринната и неврологичната система, очни, кожни и други оплаквания, както и множество други автоимунни заболявания. Според вещото лице и от данните на анамнезата , акцентиращи на факта - болки в ставите и от локалния статус, описан в История на заболяването на пациентката, конкретно отбелязването „Увредени тонзши с гнойни налепи в криптите, сраснали с дъгите" е направен и се поддържа извода, че оперативното лечение на Д. К.П.-Г. е било необходимо и в полза на пациентката.

Според вещото лице, последиците от т въздържане от оперативно лечение (отстранява на сливиците на Д. К.П.-Г.) биха били възникването на усложнения от гореописаните системи и органи, или т.нар. метатонзиларни заболявания: - усложненията при сърдечно-съдовата система биха могли да доведат до придобит порок на сърцето и като следствие - сърдечна недостатъчност; усложненията при опорно-двигателния апарат биха могли да доведат до възникване на артрит и постепенно намаляване на подвижността на ставите; усложненията при бъбреците биха могли да доведат до нефрит и бъбречна недостатъчност;множество други труднолечими автоимунни заболявания като алопеция, иридоциклит, Хашимото или хорея минор.

На въпроса, наложителни ли е било оперативното лечение в канкретният случай, вещото лице разграничавайки видовете хроничен тонзилит „компенсиран" или „декомпенсиран" заключава, че в конкретният случай оперативното лечение е било наложително.

На въпроса дали е спазен предоперативен и следоперативен контрол върху състоянието на пациента, отговорът даден в заключението е поляризиран. Според вещото лице е спазен предоперативният контрол. Извършен е диагностично-лечебният алгоритъм при оперативно лечение на хроничен тонзилит, а именно – взета е пълна кръвна картина, проконтролирани са необходимите биохимични показатели; осъществен е предоперативен преглед; осъществена е консултация с интернист; осъществена е консултация с анестезиолог; осъществена е консултация с алерголог„ Но от История на заболяването е станало ясно, че следоперативният контрол не е спазен.

Конкретно – липсвал е „дежурен лекар", който да следи за състоянието на оперирания пациент - Д. К.П.-Г.; второ, пациентът е бил наблюдаван от „дежурна сестра", която няма професионалната квалификация да интерпретира правилно какво количество кръв е нормално да изплюва тонзилектомиран пациент; трето, „дежурната сестра" отново поради аргумента „липса на професионална квалификация" не може да прецени правилно кога и какви симптоми са налице при постоперативна хеморагия (следоперативен кръвоизлив) при тази операция; четвърто, в История на заболяването липсват данни за контрол на виталните показатели - кръвно налягане, пулс, респираторна честота и температура.

Според вещото лице в приложената документация по делото, а именно - Оперативен протокол, който представлява пълно описание на хода на операцията липсват данни за извършени действия извън нормалните за оперативно отстраняване на сливици.

След извършване на тонзилектомията хоспитализацията е задължителна, както е задължителни да има има постоянно наблюдение от лекар. Периодът от време на постоянно наблюдение от лекар варира, но обикновено, е в продължение на 24 /двадесет и четири/ часа, непосредствено след операцията.

Относно повторната операция, вещото лице дава пояснения, че е извършена при данни за за следоперативно кървене от оперативното поле. При повторната операция е осъществена ревизия, при която е установено кървене в тонзиларната ложа, наложен е шев и е зашит тампон. Описаният метод е най-добрият начин за спиране на кръвотечение след тонзилектомия.

Според вещото лице действията на медицинският екип са съобразени със стандарта по ушно-носно-гърлени болести и ответника „Аджибадем Сити Клиник Медицински център Варна" ЕООД е имал право да извършва хирургично лечение при хронични заболявания, в момента, в който е извършена операцията.

Вещото лице съобразява и възможността пациентрката да е преглъщала кръв през нощта несъзнателно, без да е имала други оплаквания. При това положение хематемезата (повръщането на променена от стомашните сокове кръв) или мелената (наличието на т.нар. „черни изпражнения") са първи симптоми за погълнато голямо количество кръв. За този процес следва да следи дежурният лекар и дежурната сестра.

Пациентът Д. К.П.-Г. е прегледана в 17:00 ч. на 26.01.2012 г. от оператора - два часа след приключване на операцията и не е имала признаци на кървене в този момент. Вещото лице допуска, че кърменето е започнало след това. Наличието на кървене се диагностицира с преглед, който не е извършван след 17:00 часа

На въпроса дали оперативното лечение на пациенти преди и след навършване на 18 годишна възраст се отличават, вищото лице е дало отрицателен отговор. Сложността на операцията тонзилектомия се определя като „операция от среден обем и сложност", независимо от възрастта на пациента, но добавя, че колкото е по-възрастен един пациент, толкова повече сраствания в областта на тонзиларните ложи ще бъдат налични. Това означава, че и следоперативният период ще бъде по-тежък. Аналогично, възстановителният период при по-възрастни пациенти е по-продължителен.

Периодът на наблюдение при пациенти под 18-годишна възраст и над 18-годишна възраст, обикновено, съвпада.

В заключение вещото лице поддържа в съдебно заседание извода, че Пациентката Д. К.П.-Г. - в резултат на диагностициран декомпенсиран хроничен тонзилит постъпва за оперативно лечение в „Аджибадем Сити Клиник Медицински център Варна" ЕООД. При постъпването и последвалото оперативно лечение, както и в ранния следоперативен период, тоест до втория час - медицинският екип е спазил всички диагностично-лечебни алгоритми при хирургичното лечение на хроничен тонзилит. В късния следоперативен период, обаче са направени пропуски от медицинско и логистично естество: първо, липсва дежурен лекар, който би следвало да следи за нормалното протичане на късния следоперативен период, т.е. до двадесет и четвъртия час след провежане на операцията – за усложнения като кръвотечение, висока температура, влошаване на
виталните показатели и общото състояние; второ, липсват възможности за животоспасяващо кръвопреливане; трето, при липсата на дежурен лекар, който да следи в динамика състоянието на пациентката - няма кой да даде необходимите указания на медицинската сестра за адекватно професионално внимание и грижа към спецификата на следоперативния период при хирургично лечение на сливици, за да се следят виталните показатели на пациентката: кръвно налягане, температура и други; В резултат на гореописаните пропуски медицинският персонал от „Аджибадем
Сити Клиник Медицински център Варна" ЕООД твърде късно разбира за настъпването на едно най-тежките следоперативни усложнения при хирургично лечение на сливиците, а именно - кръвотечение от оперативната рана; не е в състояние да осъществи навременно кръвопреливане, а ревизията – макар и технически осъществена правилно е осъществена късно.

От заключението на вещото лице доц. Д-р М.Б. д.м.специалист по Анестезиология и Интензивно лечение, Началник КАИЛ - УМБАЛ „Царица Йонна" - ИСУЛ- ЕАД, гр. София, Зам. Директор на УМБАЛ „Ц. Йоанна" - ИСУЛ- ЕАД, гр. София,, което се поддържа в съдебно заседание и което съдът кредитира като обективно, изключително подробно и категорично, се установява фактологията на събитията свързани с пред оперативен и след оперативен период. При наличните медицински документи вещото лице възприема, че са се осъществили следните факти: В началото на януари 2012 г. (от наличните материали по делото не може да се установи точното време и място на този преглед) Д. К.П. - Г. е прегледана от Д-р Г., поставена е диагноза хроничен тонзилит (хронично възпаление на сливиците), като и е предложено оперативно лечение, което тя приема. Уговорено е то да се осъществи на 24.01.2012 г. в Сити Клиник „МЦ - Брегалница" ЕООД. На 24.01.2012 г. пациентката отива в медицинския център за оперативно лечение, но при преданестезиологичната консултация, поради данни за хранителна алергия, анестезиологът Д-р Е. П. назначава консултация с алерголог, проведено е тестуване и съответна подготовка с антихистаминови медикаменти, като операцията е отложена за 26.01.2012 г. На 26.01.2012 г. Д. К.П. - Г. е приета в Сити Клиник .,МЦ -Брегалница" ЕООД. Тя е в добро общо състояние, афебрилна. От локалния статус при фарингоскопия - увредени тонзили (сливици), с гнойни налепи в криптите, сраснали с дъгите. Диагноза - хроничен тонзилит. Болната се предлага за оперативно лечение - тонзилектомия. без аденоидектомия. Консултация с интернист - има хранителна алергия - неуточнена. Няма чувствителност от медикаменти. Дишане — везикуларно. Ритмична сърдечна дейност нормочестотна. Артериално налягане RR 110/70, ЕКГ - синусов ритъм, без отклонение от физиологичната норма. Няма противопоказания за оперативно лечение. Алерголог - няма свръхчувствителност от бърз тип към изследваните медикаменти. Анестезиолог и заключение на предоперативната анестезиологична консултация и преценка: Анестезиологичен риск - клас ASA 1, което означава, че пациентът е в добро здраве, включва най-лекия контингент болни, без доказани органични съпътстващи заболявания и няма противопоказания да бъде извършена операция под обща анестезия. Заключението от Предоперативна епикриза е: „С оглед оплакванията и обективните данни за хроничен тонзилит се насочва и подготвя за оперативно лечение". На 26.01.2012 год. от 14:00 до 15:00 часа е осъществена тонзилектомия без аденоидектомия с обща интубационна анестезия. Оперативна находка - сраснали тонзили с небни дъги. които били отпрепарирани. Наложени няколко шева в ложите без кървене. Дадени указания за венозно приложение на физиологичен серум - 350 мл. От Протокол за анестезия от 26.01.2012 г. е видно, че анестезията е осъществена след интрамускулна премедикация с урбазон и алергозан, последвани oi венозно приложение на антиалерзин, атропин, дормикум. Увод в анестезия с тиопентал. релаксация с листенон, последван от тракриум.

Вещото лице е констатирало и определели като сериозен факта, , че в Лиестезиологичния лист НЕ са отбелязани опиев анапгетик за аначгезия и анестетик, с който е поддържана анестезията, която е с продължителност около 1 час. Декураризация с нивалин. Вливания - 500мл физиологичен разтвор. Следоперативно обезболяване с профенид интрамускулно. Липсват данни за използване на опиати и следоперативно.

В 17:00 ч е назначен Профенид 100 мг венозно в банка 500 мл. физиологичен серум за 20.00 часа и за 07:00 ч на 27.01.2012 г. В История на заболяването не са отразени данните от осъществения след оперативни прегледи.

За периода от 17:00 - 17:30 на 26.01.2012 г. до около 08:00 сутринта на 27.01.2012 г. наблюдението и грижите за пациентката са поверени на м.с. В.И., поради това, че в Медицинския център няма дежурен лекар, а за пациентите се грижи мед.сестра, която е втора смяна, но остава и нощна при необходимост. Около 08:00часа сутринта на 27.01.2012 г., са констатирани „черни" изпражнения, а медицинската сестра установява ниски стойности на кръвното налягане 80/60 mm Hg и уведомява за това Д-р Владимирова. 10:05 часа на 27.01.2012 пациентката е прегледана от специалист по УНГ болести - Д-р С., която установява: състояние след оперативно отстраняване на сливиците, кървене....В дясна тонзиларна ложа се установява голям коагулум без данни за активно кървене в момента на прегледа, не е повръщала. След обсъждане по телефона с оператора, Д-р Г.е назначен глюкозен серум 5% 500 мл плюс една ампула Дицинон венозно, като след изтичане на банката да бъде транспортирана в МБАЛ „Св. Анна - Варна" АД. 11:10 ч на 27.01.2012 г. Прави се опит за транспортирането на болната в МБАЛ „Св. Анна -Варна" АД. при който пациентката е оставена да върви на собствен ход по нейно желание. Тогава в асансьора, около 11:10 ч, тя колабира и бива върната в стаята, като е била включена банка с 500 мл. физиологичен серум. Тогава повръща хематинни материи и са назначени кръвни изследвания, които показват силно снижение на кръвните показатели в сравнение с предоперативните: 11:31 ч -хемоглобин - 82 г/л.; хематокрит - 0.27. Операторът Д-р Г.е уведомен по телефона за състоянието на болната и решава да осъществи ревизия на място в Медицинския център. 12:21 ч на 27.01.2012 г. са взети повторни изследвания, преди болната да бъде подложена на реоперация за ревизия: хемоглобин - 73 г/л.; хематокрит - 0.241. Пациентката е въведена в операционната зала за спешна ревизия не на количка, а отново на собствен ход. Според Протокол за анестезия от 27.01.2012 г„ началото на анестезията е 12:10. Според Протокол за анестезия хемодинамичните показатели преди увода в анестезия са били стабилни, анестезията е започнала с венозното прилагане на 1 амп квамател. последвано от бърз венозен увод, с тиопентал 150 мг, релаксация с 80 мг листенон (без предшестваща венозна премедикация с атропин), бърза интубация с „малка" тръба (според показанията на анестезиолога за да не се засегне видимия в тонзиларната ложа коагулум). Поддържането на анестезията е продължило с тракриум 10 мг и изофлуран 0,7 - 1 об.%. Оперативната намеса е била кратка, осъществена е незабавна ревизия на дясна тонзиларна ложа под обща анестезия, а оскъдното кървене от задния полюс е овладяно с един шев. Прошит е тампон в дясната тонзиларна ложа. В 12:45 в, че болната е развила тежка брадикардия, заради която е приложен атропин. По това време оперативната намеса вече е приключила и хирургичния екип е изчаквал извеждането на пациентката от анестезия. Анестезиологичната сестра е забелязала, че болната е бледа, изпотена и че пулсът се губи. От този момент няма отбелязани стойности на виталните показатели в Протокола за анестезия. Наложило се е отрязване на нокътя на пациентката - за по-добро адаптиране на датчика за кислородна сатурация. В 13:15 в Протокола за анестезия е отбелязано че е настъпила асистолия и е започната кардиопулмонална ресусцитация (КПР) в пълен обем. При ресусцитацията са използвани: атропин 8 амп, адреналин 7 амп., бикарбонат, вливания на водно-солеви и колоидни разтвори. Независимо от единичните свидетелски показания, че като че ли се е възстановила някаква сърдечна дейност от 12:45 няма данни, потвърждаващи възстановяване на циркулацията - измерено кръвно налягане, сигурно установен пулс на централна или периферна артерия. Повиканият реанимационен екип транспортира болната в МБАЛ „Св. Анна-Варна" АД в условията на продължаваща КПР.

Пациентката постъпва в МБАЛ „Св. Анна-Варна" АД в 14:05 - 14,15ч.

Вещото лице оценява воденето на медицинската документация, регистрация на данните и действията на екипа на МБАЛ „Св. Анна-Варна" АД като професионални, точнни, клинична адекватност и изключителен опит на персонала, както и организация на работата в ОАИЛ. При продължаващ външен сърдечен масаж, болната е поставена на ИБВ с 100% кислород. Реинтубирана е с ендотрахеална тръба с вътр. диаметър 8 мм, поставена е назогастрална сонда, канюлирана е централна вена - дясна подключична вена. ОпредЕ.е кръвна група и е започнато кръвопреливане на две единици еритроцитна маса. Продължена е КПР с вливането на катехоламини.

През цялото време на иначе перфектно проведената ресусцитация не се възстановява ефективна циркулация. Липсват сърдечни съкращения. Според вещото лице, пациентката е постъпва в МБАЛ ..Св. Анна - Варна" АД около 90 мин след прекратяването на сърдечната дейност, което на практика изключва възможността за успех.

В 14:37часа е взета кръв за изследване, при която се установява хемоглобин 33 г/л, хематокрит 0.101. В 15:45 е взета кръв за изследване на алкално-киселинното състояние и електролити, които показват несъвместими с живота ацидоза, хипоксемия, хиперкапния, хиперкалиемия.

В 16:00 часа е взето решение за прекратяване на КПР и е обявена смъртта на пациентката.

На 28.01.2012 в отделение съдебна медицина при МБАЛ „Св. Анна Варна" АД са се провели оглед и аутопсия върху трупа на Д. К.П. - Г. Заключението е: състояние след оперативно лечение по повод на хроничен тонзилит, шевове и марлен тампон в областта на оперативното ложе на дясната сливица, шевове в областта на оперативното ложе на лявата сливица, кръвоизливи, фибринни тромби в областга на оперативното ложе, зацапване с кръв по лигавицата на хранопровода и стомаха, състояние след повръщане на хематинни материи (от медицинската документация), кръв в тънки и дебели черва, остра анемия в мозъчни съдове, оток на мозъка, оток на белите дробове, кръвоизливи под ендокарда на лявата камера, вълнистост на миофибрите, фрагментация на миофибрите, оток на интерстициума на миокарда, стаза в капилярната мрежа в белите дробове, миокарда, черния дроб, бъбреците, шоков бъбрек, кръвоизливи в капсулите на надбъбреците, застой в кората и медулата на надбъбрециге. кръвоизливи под лигавицата на бронхите, лигавицата на стомаха, бъбречните легенчета, лигавицата на езика, небните дъги, мъжеца, ларинкса, вдишана кръв в белите дробове, сидерофаги в алвеолите, бронхите, хиалинни мембрани в белите дробове, белодробни ателектази, дребнокапчеста мастна дистрофия в черния дроб, бледост на кожата и видимите лигавици, слабо изразени послесмъртни петна, перибронхит, състояние след проведени реанимационни мероприятия, кардиопулмонална ресуститация.

Причина за смъртта на Д. К.П. - Г. е кръвоизливен шок - развил се в резултат на продължително кървене от малки съдове от оперативното ложе на дясната сливица, в лежащо положение, поглъщане на значително количество кръв, каквато се установи в храносмилателния тракт вкл. в дебелите черва. Това личи от установяването на морфологичните белези на хеморагичен шок, неустановяването на други източници на значимо кървене, липсата на други болестни и травматични причини за смърт.

Съобразявайки горните факти, вещото лице извежда, че воденето на медицинската документация в мед. център е крайно инсуфициентно. Няма нито един запис от измерване на виталните показатели (пулс, кръвно налягане, дихателна честота, функционално насищане на кръвта с кислород) на пациентката след операцията; няма запис от преглед на оперативната рана след операцията; няма регистрирани оплаквания на пациентката следоперативно. Направено е уточнението, че свидетелските показания /които вероятно не са само събраните в настоящото производство/ са субективни и емоционално натоварени, поради което експернтото заключение не може да ги ползва, но е безусловен факта, че умира 23 годишна здрава пациентка 24 часа след извършена тонзилектомия.

На конкретно поставените въпроси вещото лице дава следните отговори:

1.Каква е причината за смъртта на Д. К.П. - Г. и кога е настъпила последната? Причина за смъртта е анемия на вътрешните органи и хеморагичен шок, резултат от протрахирано кървене (продължило повече от 12 часа) от ложето на дясната сливица, настъпили в резултат на извършената оперативна интервенция - тонзилектомия. Оценката на клиничните белези на хеморагичния шок при млади пациенти с добри възможности за компенсация изискват добър клиничен опит и са трудни за интерпретация. Но при пациентката Д. П. - Г., са налични „причерняване"' след изправяне от легнало положение, хипотония, бледост на кожата, изпотяване и показват тежест на шоковото състояние от 2 - 3"^та степен, с предполагаема кръвозагуба до 40% от обема на циркулиращата кръв. Вероятният обем на загубената кръв при пациентката за периода от преди първата операция на 26.01.2012 г. до началото на реоперацията на 27.01.2012 г., започнала около 12:20 ч. по най-популярните формули (базирани на степента на разреждане на кръвта), при параметри: начална стойност на хемоглобина 127 г/л, крайна стойност - 73 г/л, телесно тегло на пациентката 54 кг, телесен хабитус между нормален за млада жена, съответстващ на приблизителен обем на циркулиращата кръв от 65 мл/кг телесно тегло или в случая 3510 мл. са: По линеарната формула за просто разреждане: 1490 мл или 42% загуба на обема на циркулиращата кръв. По логаритмичната формула на Уард и сътр.: 1524 мл или 43% загуба на обема на циркулиращата кръв. По коригираната формула на Грос: 1492 мл или 42% загуба на обема на циркулиращата кръв. Следователно с голяма степен на достоверност вещото лице приема, че обемът на кръвозагубата при пациентката е много сериозен, достигащ и най-вероятно превишаващ 42% от обема на циркулиращата кръв. Този извод кореспондира и с клиничната изява, и с морфологичната находка на аутопсията - анемия на вътрешните органи, установена при извършената съдебномедицинска аутопсия.

2. Необходима ли е била операцията на сливиците на Д. К.П. -Г.? На коя дата е била извършена операцията и кой е медицинският персонал, който е извършил хирургичната интервенция? В тази част отговорът на вещото лице съответства и на отговора даден в предходното заключение. Установено е по делото, че пациентката е страдала от хронично гнойно възпаление на сливиците и тогава е възможно са сериозни усложнения в други органи и системи - сърдечносъдова, отделителна, опорно-двигателна. Когато консервативното лечение (с лекарства, антибиотици и физиотерапевтични процедури) е неефективно, е възможно да се приложи оперативно лечение. Следователно, операцията е била необходима и в полза на здравето на пациентката.

3.Наблюдавана ли е пострадалата в следоперативния период адекватно и пълно? Разяснявайки ранен и късен след оперативен период вещото лице заключава, че в ранния пациентката е била наблюдавана, а в късния наблюдението е неадекватно и крайно непълно Вещото лице акцентира на следните факти – в лчебното заведание не е осигурен дежурен лекар и наблюдението на оперираните пациенти поема само дежурна медицинска сестра, като никъде не е поставено изискване за нейната квалификация. Наблюдаващата медицинска сестра в конкретния случай не е имала опит с тонзилектомирани пациенти. Тя е възприемала като нормално изплюването на голям съсирек кръв, непрекъснатото изплюване на кървави секрети и потеклата кръв от носа на пациентката. Вещото лице заключава, че при достоверност на тези , те се явяват алармиращи за усложнение - „постоперативно кървене", налагащо не наблюдение, а решителни и спешни мерки за прекратяването му и евентуални такива за възстановяване на кръвозагубата. Според вещото лице, няма писмени правила и указания (нито от страна на здравното заведение, нито от страна на оперативния екип) какво следва да бъде наблюдавано и на какви интервали; при какви обстоятелства, как и в какъв ред наблюдаващата сестра следва да уведоми /повика/ лекар от центъра или хирурга, оперирал пациента. Няма никакви данни - какво е наблюдавала медицинската сестра. Не е наличен нито един запис за измерени витални показатели (кръвно налягане, пулс, респираторна честота, температура); няма запис за количеството и характера на изплютите материи от пациентката; няма данни има ли и какви са субективните оплаквания на пациентката

4.Правилно ли е извършена операцията на 26.01.2012 на Д. К.П. - Г.? Вещото лице отговоря на въпроса изцяло възоснова на събраната по делото медицинска документация и дава положителен отговор.

5. Кога и защо се е наложила втората операция на 27.01.2012 и какво е извършено тогава? Втората операция (ревизия) се е наложила на следващия ден - 27.01.2012, поради установено кървене от оперативното поле, с една единствена цел - спиране на кървенето (хемостаза). Тампонирането на тонзиларните ложи е един от най-ефективните методи за хемостаза при кървене от малки съдове от оперативното поле след тонзилектомия.

6. Кога е установена промяна в състоянието на Д. К.П. - Г.? Вещото лице акцентира, че алармиращите симптоми на кървене и хеморагичен шок при млади хора, поради интактни компенсаторни механизми са трудни за интерпретация и изискват сериозен клиничен опит и професионализъм. Алармиращи симптоми, като „причерняването" пред очите при раздвижване, би могло да се отдаде на ортостатизъм; ниското кръвно налягане - на това, че не е приела достатъчно течности и храна от деня преди операцията; общото неразположение - на дискомфорт, болка, личностни качества. Още повече, кървенето след тонзилектомия е възможно да бъде преценено количествено само ако пациентът активно изплюва стичащата се дълбоко в гърлото кръв и не я гълта. Според вещото лице гълтането на кръвта е причината поради която състоянието на пациентката не е оценявано от персонала на центъра като застрашаващо живота й, нито като критично. Според вещото лице пациентката е оставена да се придвижва на собствен ход до линейката, която чака за да я извози до МБАЛ „Св. Анна" - Варна, което предизвиква колабирането й. Категорични данни за налично кървене са на лице към 10:05ч.на 27.01.2012, когато пациентката е прегледана от специалист УНГ, който установява голям коагулум в дясна тонзиларна ложа, като описаната находка е „без активно кървене". Също така категорични данни за кървене има и при повръщането на хематинни материи по късно - при опита за транспортиране на пациентката в друго лечебно заведение. Това се потвърждава и от проведените след това кръвни изследвания, които показват значително спадане и на хемоглобина, но не са предприети незабавни мерки за транспортирането й до здравно заведение, където могат да бъдат проведени ревизия, хемостаза и кръвопреливане.

7. С оглед на спадането на хемоглобина на Д. К.П. – Г. направена ли е адекватна корекция с вписването на кръвни продукти? Кога е трябвало да започне това и направено ли е?

Вливане на кръв и кръвни продукти, според материалите по делото - не е извършвано.Най-ниското измерено ниво на хемоглобина при пациентката е 73г/л в 12:21 ч. на 27.01.2012г Тази стойност, въпреки, че е много ниска, не е абсолютно показание за кръвопреливане. Със сигурност може да се предположи, че установеното ниво на хемоглобина от 82 - 73 гр/л не е реално, тъй като към момента са се включили компенсаторните защитни механизми на организма, които бързо се изчерпват в близките часове ако кървенето не се овладее и не се замести изгубената кръв чрез кръвопреливане. Съгласно Медицински стандарт по Трансфузионна Хематология ((Наредба № 9/25.04.2006г.), при млади и соматично здрави пациенти, без значим коморбидитет. прагът за кръвопреливане е в границите на 60 - 70г/л. Независимо от това, клиничното състояние на пациентката и бързо развилият се значителен спад в хематологичните показатели на пациентката Д. П. - Г., в сравнение с предоперативните - 127г/л, са красноречиви, особено и в съчетание с клиничните белези на хеморагичния шок, би следвало да насочат лекарския състав в центъра към бързи и много по-сериозни мерки, отколкото вливането на 500мл глюкоза 5% с 1 ами. Дицинон. (задължително лежащо положение на пациента; извозване по най-бързия начин до здравно заведение с възможност за определяне на кръвна група и планиране на кръвни продукти за кръвопреливане; вливане на 3 пъти по-високи дози водно-солеви разтвори и плазмаекспандери, за обемна ресусцитация; назначаване на кислородотерапия, с цел повишаване на кислородопренасящия капацитет на кръвта; тампониране на тонзиларната ложа - за спиране на кървенето до осъществяване на оперативна дефинитивна хемостаза; назначаване на комбинирана медикаментозна терапия с кръвоспиращи средства). Така описаните мерки не са предприети. Протрахираната във времето кръвозагуба, каквато се наблюдавала в случая, води до развитието на преразходна коагулопатия (потвърдено е кръвните изследвания направени към 14,30ч. в „Св. Анна" - хемоглобин ЗЗг/л, фибриноген 0,93г/л, РТ акт - 20%, INR - 3,43), с изчерпване на факторите на кръвосъсирването и тромбоцитите, което на практика довежда до неовладяемо кървене, липса на коагулация на кръвта, необходимост от преливане не само на кръв, но и на плазма и фактори на кръвосъсирването. Това би следвало да бъде отчетено от лекарския състав и да ги задължи да транспортират пациентката до голямо здравно заведение с необходимия логистичен ресурс и възможности за посрещане на такова усложнение. И това усложнение не е било подозирано от лекарския екип.

8. Налице ли са пропуски и грешки на конкретните медицински лица/лекари и друг персонал по отношение на цялостното развитие на случая? В случай че са налице такива, вещите лица да посочат в какво се изразяват същите и да направят анализ и коментар на
същите! Пропуските и грешките на медицинския персонал в центъра са: слаба логистика и организация на работата в медицинския център; недооценка сериозността на ситуацията и появилото се усложнение - постоперативно кървене от оперативното поле; недооценка тежестта на състоянието на пациентката Д. П. - Г.; неадекватно и непълно следоперативно наблюдение на пациентката; забавяне на диагностицирането (поради липса на специалист по УНГ болести, който да прегледа пациентката и ако не да ревизира - то да поеме отговорността за състоянието, да организира транспорт до друго лечебно заведение с повече възможности) и отстраняването на следоперативното кървене; забавени и неадекватни мерки за компенсиране на кръвозагубата; неизвозване на пациентката до лечебно заведение с възможности за преодоляване и лечение на състоянието.

9. Действията на медицинските работници съобразени ли са със стандартите и приетата на добрата медицинска практика и избраният оперативен метод от Д-р Г.при реоперацията правилен ли е? Избраният оперативен метод от Д-р Г.за спиране на кръвотечението от оперативното поле е единственият възможен на практика в такива ситуации и в медицинската документация, вкл. на обдукционния протокол не са отбелязани изпускане на хирургични шевове или други пропуски в реоперацията.

10. Хемодинамичното състояние на Д. К.П. - Г. към 12,00 часа на 27.01.2012 и непосредствено преди реоперацията давало ли е възможност за провеждане на оперативна интервенция /реоперация/? Отбелязаните параметри на хемодинамичното състояние преди реоперацията са в границите на нормата: пулс 70-80 удара/мин, кръвно налягане 120/60-80 (по анестезиологичен протокол), което кореспондира и с показанията на свидетелката Д-р Е.П. Райнова, анестезиолог, и свидетелката Радослава Д. Василева, анестезиологична сестра артериалното налягане е 120/70 с пулс 80 (според анестезиологичната сестра 120/60 с пулс 70). Болната е влязла в операционната зала ходеща сама, била е в ясно съзнание, напълно адекватна. От тези наблюдения пе се налага извода, че има контраиндикации за оперативно лечение под обща анестезия. Към този момент и анестезиологичният екип и хирургическият екип би трябвало да са наясно, че при пациентката има значима кръвозагуба, което прави реоперацията абсолютно належаща и то в условията на спешност. Анестезиологичният екип е подготвен за това като осигурява 3 периферни венозни пътя, през които започва вливане на водно-солеви разтвори и колоидния разтвор хидроксиетилскорбяла (ХЕС). Тези решения и действия са правилни и навременни от страна и на двата екипа /анестезиологичен и хирургичен/ и съобразени с условията на медицинския център, в който се извършва ревизията.

11. Била ли е Д. К.П. - Г. в хиповолемичен или хеморагичен шок преди операцията? Ако такива са налице, следвало ли е да се приложат като увод в анестезия препаратите тиопентал и сукцинилхолин /като мускулен релаксант/ или това е било противопоказано с оглед на състоянието на пациента? Хиповолемичният шок представлява остро, непосредствено застрашаващо живота състояние на кръвообращението, при което критично е намалено кръвоснабдяването на органите и тъканите с последващи клетъчни увреди и нарушена органна и тъканна функция, което се дължи на остро намаляване на обема на циркулиращата кръв (хиповолемия и хеморагия). Когато това намаляване на обема на циркулиращата кръв се дължи на кръвозагуба (хеморагия). хиповолемичният шок се нарича хеморагичен. Острата кръвозагуба (външна или вътрешна - скрита към телесните кухини), е една от най-честите причини за развитието на шок. Хеморагичният шок има типична клинична картина, която включва: увредено, а в последствие тежко увредено общо състояние, учестена до много силно учестена сърдечна дейност, спадане на кръвното налягане, при палпация - „нишковиден" (или още наричан филиформен) пулс, спадане на централното венозно налягане; апатия, понякога редуваща се с периоди на възбуда и еуфория, които със задълбочаване на клиничната картина прогресират до помрачено съзнание и кома; учестено, повърхностно дишане, студена, влажна, „марморирана" кожа, често цианотични (със синкав цвят, белег за недобро оросяване) крайници, бледи, понякога ливидни лигавици, празни, „колабирали" периферни вени. намалена, до липсваща диуреза. Така описаната от вещото лице клинична картина зависи от възрастта на пациента, възможностите за компенсация, коморбидитета и др, а правилното му интерпретиране изисква значителен клиничен опит и професионализъм. Конкретният отговоро даден от вещото лице е, че при пациентка а Д. П. - Г., не се установява клинична картина на разгърнат хеморагичен шок, но се отбелязват клинични прояви на по-леките форми 2 и 3 степен, със загуба на до 40% от обема на циркулиращата кръв, до момента (малко след 12:45 на 27.01.2012 г.), когато настъпва клинична смърт - спиране на сърдечната дейност и кръвообращението. Всяка оперативна интервенция под обща анестезия крие определени, макар и минимални рискове за живота на пациента, като при операции на пациенти с кръвозагуба (дори и да не е довела до разгъната клинична картина на хеморагичен шок) те са значително по-големи. Спецификата на анестезията при такива пациенти е да се изберат такава анестезиологична техника и методи за водене на анестезия, които биха имали никакво или минимално потискащо въздействие върху сърдечно-съдовата система; да се коригира и възстанови загубеният кръвен обем, а в последствие и загубените еритроцити. Следва да се отчете възможността за аспирация на стомашно съдържимо, поради пълния стомах на пациентката от погълнатата кръв, както и от изпития айрян. Трябва да се съобрази и очакваната продължителност на интервенцията. В медицинската наука и практика съществуват абсолютни и относителни противопоказания при прилагането на всеки медикамент. Абсолютни противопоказания са случаите при които прилагането на медикамента със сигурност ще увреди състоянието на пациента: например когато имаме сигурни данни за алергична реакция към този медикамент. Относителните противопоказания не изключват напълно възможността за използването на медикамента, но показват съществуващата вероятност за допълнително увреждане на пациента от приложението му и задължавал лекарят с необходимото внимание да прецени съотношението полза/риск при прилагането му. В случая, вещото лице отчитайки наличните данни за значима кръвозагуба, увод в анестезия с венозния анестетик тиопентал е относително противопоказано, т.е. не е най-добрия избор за увод в анестезия при пациент с нестабилна хемодинамика и данни за хиповолемия. Това предупреждение е и отразено в „Кратка характеристика на продукта" - официалният документ на Българската агенция по лекарствата, който представлява неразделна част от разрешението за употреба на всяко лекарствено средство в България: „...4.3 Противопоказания Свръхчувствителност към тиопентал или други барбитурати. Остра интоксикация с алкохол, сънотворни, аналгетици или психотропни лекарствени средства. Миастения гравис, респираторна недостатъчност или ваготония, астма, тежки пристъпи на задух, тежка миокардиопатия, сърдечна аритмия, тежък шок, тежко увреждане на паренхима на черния дроб, тежко нарушение на черния дроб или бъбреците, тежко метаболитно разстройство. Необходимо е специално внимание при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с кардиоваскуларни заболявания, бронхиална астма, адренокортикална недостатъчност, хиповолемия, сепсис и при дистрофия на мускулите." В допълнение в същия официален документ, който задължително трябва да се познава и спазва от прилагащите медикамента лекари в България се прави следното предупреждение: „...4.8 Нежелани лекарствени реакции ... Бързото въвеждане или предозиране води до централно потискане на дишането и апнея. Потискане на дейността на сърцето е също в зависимост от скоростта на инжектиране. Може да се наблюдава покачване на сърдечния ритъм, намаляване силата на сърцето и снижаване на кръвното налягане Винаги непосредствено след инжектиране се наблюдава рефлекторна свръхвъзбудимост. По време на операции в цервикалната област това може да доведе до спиране на сърцето. В тези случаи е показана премедикация с атропин." По отношение на миорелаксанта сукцинилхолин също са на лице относителни противопоказания, тъй като той има множество тежки и потенциално опасни нежелани лекарствени реакции, които могат да включват: мускулни болки, фибрилации (90%). нефатално остро повишаване на серумния калий (обикновено до 0.5 ммол/л), брадикардия (50% от децата, при възрастните по-рядко) и миоглобинемия (20% от децата) са много чести. Чести са повишено вътреочно и интрастомашно налягане и реакции на свръхчувствителност, като екхимоза. По рядко наблюдавани, но за сметка на това много тежки и застрашаващи живота са: фатално повишаване на серумния калий с развитие на аритмии и сърдечен арест, малигнена хипертермия, анафилактичен шок, рабдомиолиза и миоглобинемия, с развитие на бъбречна недостатъчност и продължителни парализи. Характерно е, че повечето от тези нежелани реакции не са дозозависими и са по-чести при деца или при прилагане на повторна доза от препарата в рамките на 15 мин след първата. И за този препарат Кратката характеристика на продукта предупреждава, че: „Инцидентите с брадикардия може би се намаляват при премедикация с атропин. " . Вещото лице подчертава, че, че независимо от множеството нежелани ефекти, прилагането на миорелаксанта сукцинилхолин е оправдано и показано, тъй като това е единственото средство за релаксация за осигуряване на условия за „бърза интубация", която се налага от състоянието на „пълен стомах" при пациентката.

12. Констатираното в анестезиологичния лист състояние на пациента след въвеждането му в анестезия, е ли резултат на прилагането на тези два медикамента поотделно и едновременно?

Медикаментът „Тиопентал“: Стандартната доза за увод в анестезия на този медикамент е 3 - 5 мг/кг т.т. (телесно тегло) или средно 200 - 400 мг. Приложената доза за увод при реоперацията на пострадалата е 150 мг (видно от Протокол за анестезия лист 191, Том 2 ДП), което се потвърждава и от свидетелските показания по делото. При телесно тегло на пациентката от 54 кг, това се равнява на доза от 2,8 мг/кг т.т. на практика приложената доза, макар и редуцирана спрямо анестезията от предния ден, не се различава съществено от „стандартната" доза за увод в анестезия на медикамента. В условията на „бърз увод", не е възможно прекалено редуциране на дозата на тиопентала, както и на скоростта на въвеждането. Необходимо е специално внимание при прилагането на Тиопентал при пациенти с хиповолемия (намален обем на циркулиращата кръв), ваготония (повишен тонус на парасимпатикусовата нервна система), както и при пациенти с оперативни интервенции в шийната област. Към момента на началото на анестезията 12:25 - 12:30 на 27.01.2012 г. пострадалата отговаря и на трите гореизброени критерии, налагащи повишено внимание. Според кратката характеристика на продукта, както и според анестезиологичната практика важна и съществена част от неблагоприятните ефекти на този медикамент, а именно развитието на брадикардия (забавена честота на сърдечните съкращения) биха могли да се избегнат с прилагането на медикамента Атропин като премедикация, т.е. преди прилагането на тиопентал. В случая, в медицинската документация не е отразено да е извършена премедикация с атропин. Атропин е приложен след 12:45, когато, както е видно от Протокола за анестезия болната развива тежка брадикардия и са приложени многократно фракционирани дози от този медикамент в условията на кардио-пулмонална ресусцитация до обща доза от 8 мг, но за съжаление без ефект. Противопоказанията за използването на тиопентал при реоперацията на пациентката Д. П. на 27.01.2012 г. са относителни, не абсолютни.

Листенон (сукцинилхолин) е единственият прилаган в момента недеполяризиращ миорелаксант - медикамент, който води до отпускане, парализа на мускулатурата и позволява осъществяването на интубация на трахеята. Стандартната доза за това е в границите на 0,60 - 1.1 мг/кг т.т. Използваната при пострадалата доза е 80 мг (1,48 мг/кг т.т.), т.е. има данни за известно предозиране. Сукцинилхолинът има множество тежки и потенциално живото застрашаващи неблагоприятни ефекти, повечето от които, обаче, не са дозозависими. Също така. анестезиологът няма друг избор за релаксация при „бърз увод" при „пълен стомах", така че в случаят преценката на ползите и рисковете от прилагането но сукцинилхолин е правилно направена и използването му е клинично оправдано. Пропуск е, че не е използван като премедикация атропин. В Протокола за анестезия е отразено, че началото на анестезията е 12:10, при стабилно състояние на пациентката в първите минути от началото на анестезията и оперативната интервенция. Артериалното налягане се движи в рамките на 120 - 110/70, сърдечната честота е от 80 до 70/мин. От свидетелските показания е видно, че началото на анестезията е след получаване на повторните кръвни изследвания, които са станали готови в 12:21, т.е. началото на анестезията е не по-рано от 12:25 - 12:30 ч., т.е. налице е явно разминаване на данните от медицинската документация и свидетелските показания. В 12:45 е започнало внезапно забавяне на пулса до 50/мин, при което е започната апликация на атропин. В това време, на практика интервенцията е приключила и оперативния екип е очаквал излизането на пациентката от анестезия. В Протокола за анестезия няма данни какво е състоянието на пациентката в периода 12:45 - 13:15, когато е отразено че спира сърдечната дейност и е започната кардио-пулмонална ресусцитация. Прилагането на медикаментите тиопентал и сукцинилхолин, без премедикация (предварително прилагане) с атропин може да е допринесло за развитието на брадикардия.

13. Отчетено ли е, че прилагането на други два медикамента - тракриум и изофлуран с техните хипотензивни ефекти могат да влошат допълнително състоянието на пациента? Релаксанта тракриум в приложените дози, на практика няма пряко въздействие върху сърдечната дейност. Възможен неблагоприятен ефект на неговото приложение е освобождаването на хистамин, което би довело до спад на кръвното налягане. Освобождаването на хистамин, обаче, се проявява и с характерни външни прояви по кожата - зачервяване, оток, обриви, което не е наблюдавано в случая. Добавянето на инхалационен анестетик - изофлуран, би могло да доведе до допълнително спадане на налягането, но е малко вероятно в прилаганата доза и не би довело до забавяне на сърдечната дейност, а напротив - до ускоряването й. Водещата причина за влошаването на състоянието на пациентката и настъпване на неблагоприятния изход е кръвозагубата и последващата анемия, като анестезията е подпомогнала това, чрез намаляване на компенсаторните възможности на организма.

Тракриум (атракуриум) е недеполяризиращ мускулен релаксант със средна продължителност на действие. Той притежава много малко неблагоприятни ефекти върху сърдечносъдовата система. Основният проблем при неговото използване е способността му да освобождава хистамин, без наличието на имунна алергична реакция - директна хистаминолиберация. Използваната при пострадалата доза е 10 мг или 0,185 мг/кг, която би осигурила релаксацията на мускулатурата за 15-20 мин. Употребата му в случая не е била показана, тъй като ревизията е приключила за много по-кратко време и сукцинилхолинът като релаксант е бил напълно достатъчен. Допълнителни увреждания на състоянието на пострадалата от приложението на тракриум, освен ненужно удължената релаксация и освобождаването на хистамин НЕ могат да се очакват.

Изофлуран - инхалационен анестетик, с мощно действие. За разлика от гореизброените венозни медикаменти, той представлява лесно изпаряема течност, която се дозира чрез специални изпарители в обемни проценти от вдишваната газова смес. От Протокол за анестезия е видно, че при реоперацията на пациентката той е прилаган в сравнително ниски дози 0,75% - 1%. Неблагоприятните ефекти на прилагането му включват изразената вазодилатация и хипогония. Подобно на релаксанта тракриум, приложението му не е било необходимо, поради кратката продължителност на интервенцията.

14. Съвременната медицинска практика и медицински стандарти в анестезиологията,указват ли противопоказност на прилагането на тези медикаменти по отношение на пациенти в такова състояние? Изхождайки от това, че всяка анестезия за да се осъществи трябва да следва принципите на медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение". Тези принципи са безопасност и адекватност. Безопасна анестезия - не увеличава сама по себе си заболеваемостта и смъртността и освен временни и обратими странични ефекти не наруишва здравето на пациентите; Адекватна анестезия - осигурява оптимални условия за извършване на оперативна интервенция или друга диагностична ши терапевтична процедура. Тези два принципа са приоритет при всички пациенти и клинични cumyaции.

Вещото лице е направило изовд, че, че подборът на анестезиологична техника, на вида анестетици, количеството им и комбинирането им, не са отговаряли напълно на състоянието на пациентката в този момент, както и на обемът и времетраенето на предвижданата интервенция. Възможните неблагоприятни ефекти на приложения анестетик тиопентал, релаксанта суксинилхолин, както и добавените тракриум и изофлуран в комбинация, сами по себе си /като медикаментозна комбинация/ не биха довели до фатален изход. В конкретния случай, обаче е налице обемно компенсирана значителна кръвозагуба с изразен анемичен синдром, и прилагането им в комбинация при липса на възможност за кръвопреливане е намалило компенсаторните възможности на организма, без да е водеща причина за неблагоприятния изход. Предизвикателствата пред анестезиолога при избор на анестезиологична техника и вид на анестетика в подобни случаи са изключително високи: касае се за пациент с данни за значителна кръвозагуба, вероятно довела до хемодинамична нестабилност; основателно подозрение за „пълен стомах", поради преглъщане на натеклата през нощта кръв; оперативна интервенция в областта на устата и гърлото, свързана с възможна стимулация на парасимпатикуса, както и затруднения от факта, че анестезиологичният екип е отдалечен от главата на пациента; очаквана сравнително кратка продължителност на интервенцията; липса на условия за пълноценно интензивно лечение в следоперативния период - основно поради невъзможността за преливане на кръв и кръвни продукти; анамнеза за хранителна алергия и пр. и пр.

В този случай възможните варианти пред анестезиолога са били сравнително ограничени, но все пак са съществували в тези варианти:

А.Отказ от идеята за обща ендотрахеална анестезия и обсъждане с оператора на възможността за реоперация под локална топикална (накапване на местен анестетик върху лигавицата на устната кухина и гълтача в зоната на работа на оператора) и инфилтрационна анестезия (инжектиране на местен анестетик под лигавицата и в тъканите в зоната на работа на оператора), комбинирана с мониторен контрол, продължаващо обемно заместване и евентуално повърхностна седация на пациентката. Това би осигурило „безопасна анестезия", на практика нулево или дори леко стимулиращо въздействие върху кръвообращението на пациентката (поради неизбежната умерена болка и емоционална стимулация на симпатикуса), запазени защитни рефлекси на горните дихателни пътища, запазено съзнание и спонтанно дишане на пациентката. Действително, тази анестезиологична техника не би била идеална по отношение на „адекватността на анестезията"; вероятно би предизвикала известен дискомфорт у пациентката, както и би внесла определено затруднение в работата на оператора, но което е по-важно - би била безопасна. Ще си позволя да цитирам действащия към 27.01.2012 г. Медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение", утвърден с Наредба № 11 от 18.04.2005 г. (обн., ДВ, бр. 37 от 29.04.2005 г.).

Б.Използване на обща ендотрахеална анестезия с „бърз увод" с венозен анестетик, който ще гарантира стабилност на хемодинамиката. От използваните в момента венозни анестегици. подходящи за „бърз увод" (т.е. да доведат до състояние на достатъчно дълбока анестезия, позволяваща безпроблемна интубация на трахеята, за толкова кратък период от време, че да не се налага обдишване на пациента с маска, обикновено до 60 с) са само тиопентал, пропофол, етомидат и кетамин. По-горе обсъдих подробно негативните странични реакции на тиопентала. Пропофолът, r момента е най-често използваният венозен анестетик, но подобно на тиопентала води до потискане на циркулацията. Етомидатът се отличава с изключително ниско въздействие върху сърдечно съдовата система и дълго време се смяташе за най-подходящ при необходимост от бърз увод при пациенти в шок и хиповолемия. Той е и единствения венозен анестетик. който не налага редукция на дозата при болни в хеморагичен шок. В последните 10-12 години, обаче, се появиха все повече данни, че приложението му води до дълготрайно потискане на функцията на надбъбречните жлези, което може да има фатални последици. В допълнение, той не е сред медикаментите, към които пациентката е тестувана за алергии и макар, че е разрешен за употреба, не е особено популярен в България. Кетамин (с търговско име Калипсол) е единственият от изброените анестетици, който може да осигури възможността за бързо въвеждане в анестезия, заедно със стабилизиране на хемодинамиката. Действително, това му действие се опосредства чрез симпатикусовата нервна система. Времето за увод в анестезията е кратко, в рамките на 30 - 60 сек. а продължителността на действието му от порядъка на 5 - 15 мин. Нежеланите му ефекти включват повишаване на артериалното налягане с около 10 - 20% от изходните стойности, ускоряване на сърдечната дейност (които в случая биха били благоприятни), повишаване на вътречерепното налягане (което го прави неподходящ в неврохирургията и при пациенти с черепно-мозъчни травми), ярки, понякога неприятни сънища при излизане от анестезия (които лесно могат да бъдат овладяни с ниски дози бензодиазепини). В много отношения той е близко до идеалният анестетик. когато е необходим бърз увод в анестезия при болни с изразена хиповолемия и хеморагичен шок.

15. Своевременно ли е констатирана нуждата от провеждане на спешна реанимация, навременна и в пълен обем ли е била оказаната реанимационна помощ на пострадалата Д. К.П. - Г.? Вещото лице дава заслючение за сериозни пропуски в действията на анестзиологичния екип и ги конкретизира:

Не е отразен никъде преданестезиологичен преглед преди ревизията на 27.01.2012 г. В медицинската документация има Лист за предоперативна консултация и преценка, но той отразява състоянието на пациентката преди операцията на 26.01.2012 г., в което са настъпили съществени промени.

По отношение на подбора и приложението на препаратите за анестезия, че макар и приложената анестезия да е допринесла за намаляване на сърдечната честота и артериалното налягане, водеща роля в танатогенезата имат кръвозагубата и последвалата от нея анемия на вътрешните органи.

Във водения Протокол за анестезия няма данни какво е състоянието на пациентката в периода 12:45 - 13:15, когато е отразено, че спира сърдечната дейност и е започната кардио-пулмонална ресусцитация, но това не води до еднозначния извод, че мониторирането е било неправилно или непълно. Съгласно действащия тогава Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение", стойностите на артериалното налягане и пулсовата честота трябва да се измерват и регистрират на интервали не по-малки от 10 мин. Експерта не е разполагат с доказателства, за честота и качеството на мониторирането на пулсоксиметрията и ЕКГ.

16. Възможно ли е кървенето на Д. К.П. - Г. да се установи при преглед на операцията на 26.01.2016? – В тази част от заключението, вещото лице смита, че кампетентен да се произнесе е специалист УНГ.

17. Каква е добрата медицинска практика в случаи, когато в медицинското заведение не се извършва кръвопреливане и възникне нужда от такова, от кого е следвало да се предприемат такива действия? Нормативно практиката е уредена в Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането, Наредба за кръвопреливането и Медицински стандарт „трансфузионна хематология". Кръвопреливане се осъществява в акредитирано медицинско заведение, с /без разкрито отделение по трансфузионна хематология.Пациентът, нуждаещ се от кръвопреливане се транспортира до лечебно заведение, където може да се извърши такова. Пациентката е трябвало да бъде преведена в такова заведение - МБЛЛ .,Св. Анна" град Варна, извършено е кръвопреливане. Вещото лице е дало заключение, че макар и да е сторено, то действието е извършено твърде късно.

18. Допринесли ли са влените количества серум, дицинон, физиологичен серум на пациента на 27.01.2012г.за влошаване на състоянието му? Отговорът на този въпос е категорично отрицателен. Пояснява се, че са използвани с цел компенсация на обема циркулираща кръв, но са крайно недостатъчни за преодоляване на състоянието. Освен това, те не компенсиратнарушеното и силно снижено снабдяване на вътрешните органи с кислород.

19. В процес/тя период „Аджибадем Сити Клиник Медицински център Варна" ЕООДимало ли е право да извършва хирургично лечение при хронични заболявания на сливиците? След анализ на Наредба Наредба 35 / 08.07.2009 за утвърждаване на Медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести", тонзилектомията е оперативна интервенция от Група III - средни операции, т. 13.3.14 тонзилектомия - оперативната интервенция се извършва задължително под общи анестезия до 18-годишна възраст и 13.3.10 оперативно лечение на хеморагия след тонзилектомия и аденотомия, т.12.3.1 (изм. - ДВ. бр. 92 от 2010 г.) Могат да се извършват в лечебни заведения за извънболнична помощ с разкрити легла за краткотраен престой и обособена операционна зона; структури по ушно-носно-1ър.1сни болести при наличие на необходимото оборудване; съответната квалификация на специалиста и условия за следоперативен контрол." Сравнявайки тази наредба с Регистрация на лечебното заведение в Търговския регистър, „СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР БРЕГАЛНИЦА" - ЕООД , което е регистрирано като Лечебно заведение за извънболнична помощ, с разкриване на легла за временно наблюдение на пациенти..., вещото лице счита, че лечебното заведение има право да извършва оперативна дейност.

20. Извършени ли са всички необходими предоперативни изследвания и консултации на Д. К.П. - Г. при хирургичното лечение на сливиците? Съгласно изискванията на Наредба 35 / 08.07.2009 за утвърждаване на Медицински стандарт ..Ушно-носно-гърлени болести", всички необходими предоперативни изследвания (ПКК, биохимия, хемостаза, алергологично тестуване) и консултации (с анестезиолог, лекар интернист, алерголог и УНГ-специалист) са извършени.

21. Изпълнен ли е диагностично-лечебния алгоритъм на хирургичното лечение при хронични заболявания на сливиците на Д. К.П. — Г. в лечебното заведение? – вещото лице препраща към компетентността на специалист УНГ

22. Правилни ли са назначените медикаменти за следоперативния период на 26.01.2012г.? Няма данни от медицинската документация и свидетелските показания за наличие на неправилно назначени медикаменти в следоперативния период. Назначен е препаратът Профенид. който е от групата медикаменти, наречени Нестероидни Противовъзпалителни Средства и се използват в следоперативния период навсякъде по света, заради аналгетичния им ефект, особено след хирургия на тъкани с богата простагландинова секреция.

23. След тонзилектомията на Д. К.П. - Г., извършенана дата 26.01.2012 г. имало ли е данни за видимо кървене, което е могло да бъде установено при прегледите от лекаря?

След като оперативното поле се намира дълбоко в гърлото, т.е. в невидима част, кървенето не може да бъде видимо установено. Вещото лице счита, че ще могат да станат видими белезите на хеморагичния шок, но на значително по-късен етап - при лежащ, млад и здрав пациент с интактно компенсаторни механизми. Всяко кървене от тонзиларна ложа - би трябвало да може да бъде диагностицирано от лекар - след преглед с шпатула на кухината на гърлото, което е една от първите медицински дейности, които научават студентите по медицина. От начинът по който е отговорено на този въпрос, следва, че установяването на кървене се извършва, чрез елементарен преглед, който е следвало да бъде извършен от лекар.

24. Колко време е необходимо на погълната кръв да достигне до правото черво? На този въпрос, вещото лице отговоря, че не е специалист.

25. Каква е била стойността на хемоглобина към времето на постъпване на Д. К.П. - Г., по време на първата операция и по време на ревизията?Съществува ли праг на нивото на хемоглобина, който би трябвало да налага извършване на
трансфузия? Имало ли е данни за необходимост от кръвопреливане с оглед добрата медицинска практика и медицинските стандарти? Първоначалната стойност на хемоглобина на 26.01.2012г. е 127г/л. на следващия ден, след установяване на кръвния съсирек - е 83г/л, а в 12,21 ч. преди реоперацията е 73г/л. относно праговете за кръвопреливане и необходимостта. Подробен анализ е нправен от вещото лице в т. 7 от писменото заключение.

26. Възможно ли е продължително кървене от малки кръвоносни съдове и поглъщането на кръв да протече в съня, без демонстриране на субективни оплаквания? Налице ли са били обективни симптоми за наличие на кървене?Вещото лице дава идентичен отговор с този даден на въпрос 25.

27. Наличен ли е запис в медицинскатадокументация,съставена от ответното дружество, от който може да се направи обоснован извод, дали Д. К.П. - Г. е повръщала хематинни материали и към кой точно момент? Вещото лице не дава отговор на този въпрос, поради липсата на документация, но не изключва наличието.

28. На 27.01.2012 г. взети ли са мерки за кръвоспиране и с какви лекарствени продукти?Отговорът на този въпрос е положителен.Мерките са се изразявали в интравенозно вливане на препарата Дицинон, като това е извършено в болничната стая, а след това и при увода в анестезия, заедно с калциев препарат, но никъде не е отбелязано в каква дозира е приложеният препарат Дицинон. Ампулите на в продажба са от 250 и от 500мг. Ако става въпрос за ампули от 500 мг, дозата е коректна. Вещото лице подчертава, че единствения начин да бъде овладяно кървенето - е хирургичната хемостаза.

29. Използваните по време на втората операция на препарати за въвеждане в анестезия Тиопентал и Листенон допустими ли са били в конкретната ситуация и съобразена ли е тяхната дозировка? Същите използвани ли са и при първата операция на 26.01.2012 г. ? Медикаментите Тиопентал и Листенон са използвани и при двете операции, като поради хипотензивния ефект на Тиопентала и брадикардния такъв на Листенона - са използвани при втората операция в редуцирани дози. За съжаление - Тиопенталът е твърде далече от „идеалния" анестетик при пациенти с хиповолемичен/хеморагичен шок. Относно анализът на тяхната допустимост, вещото лице препраща към отговорите на въпроси 10,11,12,13,14, 15.

30. Какъв вид амбулаторни операции и манипулации спрямо пациенти могат да бъдат извършвани в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ по ушно-носно-гърлени болести, имайки предвид разпоредбите на НАРЕДБА № 35 от 08.07.2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ушно- носно-гърлени болести /действаща кьм настъпване на инцидента 27.01.2012г./? Вещото лице счита, че този въпрос е зададен некоректно.Терминът „амбулаторна операция" - не съществува. Под понятието „операция в амбулаторни условия" се разбира, следоперативен престой на пациента за наблюдение до 24 часа след операцията. В лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ по ушно-носно-гърлени болести, могат да се извършват операции в амбулаторни условия от среден и малък обем и сложност, ако за това има съответния кадрови и логистичен ресурс. Операцията е със следен обем и сложност.

31. Към кой вид, в коя група попада и с каква степен на сложност се опредеш извършената операция тонзилектомия имайки предвид разпоредбите на НАРЕДБА № 35 от 0S.07.2009 г, за утвърждаване на медицински стандарт "Ушно-носно- гърлени болести /действаща към настъпване на инцидента 27.01.2012г./? Според горецитирания правен документ - тонзилектомията е оперативна интервенция от III Група - средни операции, със среден обем и сложност.

32. Имайки предвид притежавания от „ СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР - БРЕГАЛНИЦА" ЕООД /АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ВАРИА " ЕООД/ статут съгласно ЗЛЗ, възможно ли е било извършването на тонзилектомия спрямо Д. П. към 27.01.2012г„? Тонзилектомията е извършена на 26.01.2012. На 27.01.2012г., на пациентката е извършена само кратка ревизия и хемостаза на кървене от тонзиларната ложа на дясната сливица. Въпросът за преценката дали тази спешна операция да бъде извършена в медицинския център за извънболнична помощ или пациентката да бъде транспортирана до лечебно заведение за болнична помощ от гледна точка на закона - е решение, което зависи от преценката на оператора.

33. В какво лечебно заведение и по какъв начин следва да бъде извършена тонзилектомия на лице над 18г. възраст и лице под 18г. възраст? Налице ли е разлика в начина на извършване на операцията, времетраенето на нейното провеждане, сложността на извършване па същата, както и следоперативния възстановителен режи.» и период на наблюдение над пациентите от двете групи? Законът не прави разлика между извършване на тонзилектомия при възрастни и при деца, с изключение на изискването - при деца, да бъде осъществена задължително под обща анестезия. Тонзилектомията е операция със среден обем, следователно може да бъде извършвана във всякакво лечебно заведение, дори и от най-ниското I - ниво на компетентност.

34. Възможен ли е процесът с извършването на тонзилектомия на пациент над 18г. възраст да е свързан е кръвозагуба на последния? Следвало ли е предвид сложността на извършване на последващата операция на Д. П. да бъде опредЕ.кръвната група
на пациента? Най-сериозните усложнения, известни на всички лекари, практикуващи специалността УНГ- болести" - са кървене и инфекция след операцията. Конкретните проценти на честотата в световен мащаб и рисковите фактори за това, следва да коментира лекар със специалност УНГ болести. Определянето на кръвна група, не е продиктувано от сложността на реоперацията, която е кратка и се състои от пришиване и здраво фиксиране на хемостазен тампон в тонзиларната ложа, a от тежестта на хеморагията и степенните прояви на декомпенсация и хеморагичен шок, които налагат кръвопреливане.

35. Какво представлява "ХЕС" - разтвор и осигурява и/или притежава всички жизнено важни свойства и характеристики на човешка кръв? ХЕС е съкращение на Хидрокси-етил-скорбяла, което е основната съставка в колоидния разтвор за интравенозно приложение ХЕС. За разлика от обикновените кристалоидни разтвори за интравенозна терапия, ХЕС е колоиден разтвор, съдържащ големи молекули, с молекулна маса над 50 000 Далтона, поради което има високо колоидно налягане и интравенозното му приложение води до изтегляне на вода от екстрацелуларното пространство към съдовия лумен, с което нараства обемът циркулираща кръв. Описаният обемен ефект на разтвора го прави силно показан за приложение при пациенти, които са с различна степен на хеморагия и прояви на хеморагичен шок. Но, освен обемния ефект, ХЕС, както и другите колоидни разтвори - не притежават нито едно от останалите свойства на кръвта. Поради това - ХЕС се използва само като средство за първоначално и временно компенсиране на кръвозагубата, до извършване на кръвопреливане.

В съдебно заседание, вещите лица поддържат писмените заключения и отговорят на поставените въпроси, в съотвествие с представените в писмен вид отговори. Според д-р Гилев е била налице голяма кръвозагуба, която би могла да бъде констатирана и овладяна, ако поциентката е била преглеждана от лекар в нощта след операция и наблюдавана за съответните симпртоми, които са били налице и установими само от лекар. Такива са станали видим факт и от наличния медицински персонал към 7:00 часа на следващия ден, но не са взети адекватни мерки. Първият преглед от лекар е извършен в 9:45 часа, но отново не е извършено преливане на кръв. При наличие на прилошаване, черни изпражнения и съответното ниско кръвно нялагане е било задълженително кръвопреливане. Според вещото лице д-р Гилев, не е спазен след оперативния контрол. Самостоятелно, до същият извод е достигнало и вещото лице д-р Б., която изрично подчертава, че е било изключително непрофесионално след опарацията на пациентката да не се извършени изследвания за витални показатели. Оставането в болничното заведение след операцияте е било формално и не е съответствало на изискванията за наблюдаване на пациентката.

Свидтелски показания свързани с установяване на деянието: Ангажирани от ответната страна са гласни доказателства, посредством разпита на свидетелите – мед.сестра В.С.И. и санитарката К.С.Л.а.

От показанията на В.С.Ивнова се установява, че познава Д. като пациентка, защото работи в „Сити Клиник“ на длъжност „медицинска сестра“. Грижила се е за тази пациентка една нощ на 26-ти срещу 27-ми януари, в качеството й на дежурна сестра. Грижата се изразявала в в извършване на назначенията, дадени от лекаря, да наблюдавам как се чувства, при допълнителни оплаквания да обезболява- дейности според инструкците.Конкретно за Д. споредля, че „момичето страдаше“ и обяснява това с по-голямата й възраст. Обезболявява е Д. с „Профенид“, който се назначава вечерта към 20:30 - 21 часа да се направи в банка, физиологичен серум и ако допълнително има някакви оплаквания - с аналгин. Системата била направена на 26/27.01 вечерта, между 20:30 – 21 часа. След системата „момичето беше в относително спокойствие“. Пациентката е изпълнявала указанията. Нарича я „много добър пациент“, пояснява „тихо и кротко си страдаше момичето“. След приключване на системата извикала майката на Д. за да и покаже къде ще бъде през ноща, за да може да я повика при най-малките оплаквания. Ищцата останала при дъщеря си през цялата нощ. До 01:00 следполунощ посещавала пациентката през половин час – до етиридесет минути. Не била повикана нито веднъж, ходила е по своя инициатива.

До сутринта не е посещавала пациентката, не и бил известен факта да е повръщала или нещо да се е случило. Сутринтапациентката казала, че има болки, поради което свидетелката „пуснала банка“ както си знае и според инструкциите. Между 7:30 и 8 часа казала на Д. и на майката да се приготвят за преглед в кабинета на г-р Г.. Тогава и казали, че отивайки в банята, на Д. и станало лошо и майката й помогнала да легне. Тогава сестрата измерила кръвно налягане 80 на 60. Майката съобщила, че обикновено и двете имат по-ниско кръвно налягане.Сестрата решила, че обикновено при ниско кръвно се дава айрян със сол и консултация с доктор Владимирова дала айрян със сол. Сестрата приготвила с обокат вена за ново преливане на банка, но поради край на работното време си тръгнала. Разбрала, че е починала, когато й се обадили по телефона да отиде в центъра.Когато отишла доктор М. й казала, че момичето е починало. От показанията сава ясно още, че свидетелката на 26.01 е била вторя смяна, но е продължила в нощна. Работила е в период от 11:00 ч. на 26-ти до 8:00ч. на 27–ми. През нощта в криниката е останала само Д. и ищцата С.. На 26-ти визитацията била извършена от д-р Г.. Последно видял пациентката в 17:00 часа и дал следните указания на медицинската сестра – банка вечерта, банка сутринта и ако има нещо допълнително - аналгин и обезболяващи. Съществувала практика да се уведомяла д-р Г.при оплаквания. Първият конктакт мужде медицинскката сестра и Д. след последното пощешение през нощта е бил между 7 и 7:30 часа. Тогава е възприела оплакване на майката, че дъщеря й не се чувства добре. Свидетелката нарича пациентката дисциплинирана.Не са искаи смяна на бельото. Вечерта на 26-ти срещу 27-ми в болницата е имало още един пациент, дете, но не е останало да нощува в клиниката по нареждане на д-р Г.. Последнитя е посетил Д. около 17:00 часа. Назначил е две банки и е разпоредил „да се наблюдава активно, ако има някакви оплаквания“. Според свидетелката, тези указания по-скоро били дадени на майката отколкото на сестрата. Свидетелката сама преценява, че има опит в следоперативния контрол. Сама заявява, че не е хирургична сестра, но била обучена за следоперативна хирургия от практиката, която упражнявала.Последното посетила Д. около един часа вечерта. В периода от един до шест часа вечерта не е посещавала пациентката.Обяснява това пасино поведение с наличието на придружител.Споед свидетелката, причината за пасивното й поведение е било наличието на придружител. Самата свидетелка заявява: „… и този придружител затова е там, и аз съм казала изрично няколко пъти ако има проблем да ме повикат.“. На практика свидетелката делегирала своите задължения на ищцата.В останалата част от свидетелските показания, медицинската сестра представя своите разбирания за задълженията й към пациенти, като ги разделя на такива с придлужител и на дреги без придружител. Първото оплакване от ищцата получила при първото посещение на болничната стая в 7:00 часа сутринта. След консултация с лекар дала айрян със сол и поставила обакат. Според свидетелката в задълженията на пациента е да отиде на преглед в Окръжна болница в кабинета на опаратора – д-р Г.. Знае, че пацинтката е била прегледана от др Стакова, която видяла да дава назначение. Знае, че е била посетана и от личната си лекарка д-р Недева, работеща в същата сграда. Свидетелката не ес е е обадира на д-р Г., защото счела, че е изпълнила неговите указания.

Свидетелката отрича, да е видяла изхрачване на кръв в легенчето предостяване на пациентката. Отрича ищцата да е споделяла отхрачване на кръв или марли.

Свидетелката К.С.Л.а работила като санитар в „Сити Клиник“ е присъствала на операцията на Д. извършена на 26.01.2012 г. Свидетелства, за това, че операцията е извършена от доктор Г.и доктор Райнова (анестезиолог), една операционна сестра и една анестезиологична сестра. Задълженията на свидетелката били да пуска и спира аспирацията, както и води пациентката до операционната маса. Не помни с нещо операцията да се е отличавала от други опарации.На следващия ден отново е била на работа от 7:00 часа. Сестрата В.И. наредила, да заведе Д. в Окръжна болница при доктор Г.. Свидетелства, че таво нареждане не било обичайна практика, счела, че е така защото пациентката е на по-голяма възраст. Влазла в болничната стая и казала: „Д., трябва да отидем до окръжна болница“, а тя отвърнала, че иска да повърви. Тръгнали заедно – свидетелката, Д. и майка й /ищцата/, влезли в асансьора и в промеждутъка, между етажите видяла Д. да се олюлява и си сложила крака върху нейният чатал.между временно се отворил асансьора, сложила я на „столчето“ /има предвид подвижн стол/ и я върнала обратно в болничната стая. Съобщила за станалото и продължила да върши своята дейност. Свидетелката твърди, че не е видяла кръв, нито при смяна на чаршафите, нито в легенченото оставено с тази цел.

Свидетелски показания свързани с устанояване на вредата:

От разпита на свидетелката В.Н.Д.,чиито показания съдът изцяло кредитира като достоверни, основани на непосредствени впечатления, логично свързано и последователно изложение на фактите, се установява, че познава починалата от самото раждане. Свидетелката е съпруга на брата на бащата на Д., а именно ищеца Красиимр Дмитров П.. Знае, че като дете Д. е израствала здрава, но се е оплаквала от болки в гърлото. Преди влизане в болницата е споделила със свидетелката, че изследванията са перфектни и че не е предполагала, че толкова здрава. Споделила е, че ще плати двеста лева и ще бъде оперирана в „“Сити Клиник". Била е радостна. Била предупредена, че операцията ще стане бързо и ще бъде изписана до ден-два. Свидетелката е разговаряла и с майката на Д., а именно ищцата С.М.П., която също изказала увереност, че всичко ще е наред. От С. разбрала, че операцията е минала успешно.Знаела, че операцията не е сложна. Свидетелката се чувала по телефона със С. през половин час. Непосредствено след операцията отново провели разговор.Знае за оставането в "Сити Клиник" през нощта и отново на следващия ден са се чули по телефона. Тогава ищцата споделила притеснениято си и казала, че е едва е изкарала вечерта. Племеннизата и не можела да говори и не е разговаряла с нея. От ищцата знае, че е „много зле“. Споделила е , че се е обаждала на сестрата и на доктора, но той не можел да дойде, защото имал операции и давал наставления по телефона. Към обяд ищцата вече плачела и казала на свидетелката „Изгубих си детенцето!“ Тя споредила „Умориха го! Ще ми го върнат починало!".В следващия разговор спорделила, че д-р Г.вече е дошъл,но към обяд казала: "Аз го видях. Той нищо не направи. Тя вече е свършила!". Бела емоционално и психически срината. Казали да си отива вкъщи, да не седи там. Пътувайки по пътя, пак се чували, но тя не можела да се успокои и казва: "Лекарят не е лекар, защото не си е свършил задълженията и ако беше дошъл сутринта поне веднъж да я прегледа, това нямаше да се случи и "Сити клиник" не е клиника“, защото трябвало веднага да реагират, да прелеят кръв сутринта, но те са нямали право да преливат кръв. С тези две обстоятелства – умориха ми детенцето. Край, нямам детенце! Свърши!“. След това ищцата изпаднала в истерия. Последвал разговор с бащата К. и той казал: "Како, не знам какво се случва, не мога да проумея. Само знам, че е нещо страшно“. Свитетелката отишла в Окръжна болница и стояла в каридора заедно с родителите на Д. и нейният съпрог. Два часа стояли там. В този период две жени отворяли и затваряли вратата, гледали ги, но никой нищо не им казвал. Не знаели какво се случва. След това дошла служителка от спешна помощ и казала „Ами какво да Ви кажа. Д. е вътре, но то няма какво да се направи“. Тогава свидетелката отворила вратата, влязла, видяла, че Д. е починала. Тогава в гняв и ярост започнах да крещя и да викам: "Вие нормални ли сте. Може ли такова нещо. В днешно време, в двадесет и първи век, при тази напреднала медицина Вие да уморите едно здраво, право детенце. Тя има малко момиченце. Може ли такова нещо“. Женатаи отговорила: "Не се карайте на нас. Те така я докараха от "Сити клиник". Ние нищо не сме направили“. Тогава свидетелката изпаднала в шок, бащата на Д. се сринал.

Преди оперицията семейството живеело задружно, в една къща.Всички били свързани всеки ден,помежду им имало силна връзка и разбирателство. Д. се е грижила за всичко и всички. Била много усмихната, много дружелюбна, много обичаща, прекрасно дете.

След като напуснали окръжна болница се прибрали в дома си и казали на майка й /ищцата С./, че Д. е починала. Двамата родители изпаднали в несвяст.На следващия ден било погребението.Родителите вземали медикаменти, стояли и гледали в една точка, били неадекватни. С. била приета в психиатрията.Постоянно плачела и нареждала "Умориха ми детенцето! Нито лекарят е лекар, нито клиниката - клиника". И до ден днешен, болката отминава, а става все по-силна и по-силна. При всяка една среща между С. и свидетелката, С. плачела и ходела на гробищата. Детето на Д. и до ден днешен, все питало "Къде е мама?". Родителите на с. и казвали, че е горе на небето, а детето искало да и помахва. Д. влязла в "Сити Клиник" на 26-ти януари. На 27-ми я оперирали, а на 28-ми януари беше погребението. Свидетелката помни датите, като ги свърза в рожденият ден на отвитника 29 януари.

Съдът кредитира и показанията на И.М.Х., брат на ищцата и вуйчо на починалата Д.. От показанията на свидетеля се установява, че преди опарацията е била бременна и е постипила в клиниката по препоръка на лекар, защото страдала постоянно от проблемите с гърлото, които се развиват в гнойни ангини. Свидетелят е знаел, че изследванията преди опарицията се добри. Разбрал е, че Д. е починала на 27-ми, следобед, около 16 – 16:30 часа. Разбрал от майка си, бабата на Д., чул когато тя изпищяла.Твръгнал с баща си към Варна. Заварил сестра си да реве и не можеше да осъзнае какво се е случило. Свидетелят Тя още не може да я преживее. За детето на Д. се грижат родителите и съпругът на Д..Преди и след смъртта, всимки живеели в едно жилище заедно в разбирателство. К. и С. приели смъртта много тежко, защото била неочаквана. Д. отишла да се лекува на 26.01, а погребението било на 28-ми, един ден след смъртта на 26.01. И двамата родители на Д. се поболяли. С. започнала до ходи на психиатър. Тя получила депресия, шок. Свидетелят лично я е придружавал. Била е и на стационар в „Света Марина“. Припадала по пътя, колабирала.Свидетелят често посещавал дома й с родителите им, а често сам по два пъти в седмицата. Мъката не отминавала. Особено мъчително било, че внучето им расте без майка и когато пита защо другите деца имат майка, а тя няма.

Въз основа на събраните доказателства, възприетата от съда фактическа обстановка, съдът възпрема следното от правна страна:

Съставът на непозволеното увреждане по чл. 49 във връзка с чл. 45 от ЗЗД урежда една от хипотезите на отговорност за чужди действия и касае отговорност за лицето, което е възложител на определена работа, при изпълнението или по повод изпълнението на която е причинена вреда, като в този случай отговорността е винаги производна но обективн. Предявеният иск за неимуществени вреди с правно основание чл. 49 ЗЗД изисква доказването на следните предпоставки за уважаването му: противоправно поведение на лице, на което отговорният по чл. 49 ЗЗД е възложил работа, описаните в исковата молба вреди; причинно-следствена връзка между вредите и противоправното деяние; безспорно доказване на възлагането на работата именно от ответника.

Ищците по делото претендират за ангажиране на отговорността на ответника „Аджибадем сити клиник медицински център Варна“ ЕООД с твърденията, че същият е работодател на лица, които са осъществили противоправно поведение на 26.01.2012г. и 27.01.2012г., довело до смъртта на Д. К.П.-Г., настъпила на 27.01.2012г., което противоправно поведение се изразявало в действия или бездействия на различни служители на ответното дружество, вкл. на операционния екип, сред които: извършване на операцията в клиниката на ответното дружество, чиито статут на лечебно заведение не предвиждал възможност за извършване на тонзилектомията; не е осигурен дежурен лекар, специалист по УНГ, който да упражнява постоянен следоперативен контрол, нарушени са добрите медицински практики при следоперативното наблюдение – г-жа В.И. не е притежавала необходимата подготовка, квалификация и знания, прекъснала е наблюдението през нощта; не е извършена своевременно ревизията от страна на д-р Г., който не е имал пряко, адекватно и пълно наблюдение върху състоянието на Д. П. – Г.; не е опредЕ.кръвната група на пациента; имало е нерегламентирано участие на външни лица при извършената реоперация.

Доколкото се твърдят действия и бездействия на служители на ответното дружество, то и ищците следва да установят в тази връзка на първо място, че именно лица, служители на ответника са осъществили твърдяните действия или са бездействали; да установят и тези действия или че служителите са бездействали. В тази връзка в тежест на ищците е да установят фактическите си твърдения, че: 1/ операцията е извършена в клиниката на ответното дружество, което не притежавало статут на лечебно заведение, в което може да се извърши операцията „тонзилектомия“; 2/ не е бил осигурен дежурен лекар, специалист по УНГ, който да упражнява постоянен следоперативен контрол; 3/ нарушени са добрите медицински практики при следоперативното наблюдение – г-жа В.И. не е притежавала необходимата подготовка, квалификация и знания, прекъснала е наблюдението през нощта; 4/ не е извършена своевременно ревизията от страна на д-р Г., който не е имал пряко, адекватно и пълно наблюдение върху състоянието на Д. П. – Г.; 5/ не е опредЕ.кръвната група на пациента; 6/ имало е нерегламентирано участие на външни лица при извършената реоперация. Ищците също следва да установят в условията на пълно и главно доказване противоправността на действията и бездействията, описани в точки от 1 до 6 по-горе. На следващо място да установят вредите и техния размер, както и причинно -следствената връзка между всяко едно от действията и бездействията и вредите, че именно посоченото като противоправно поведение е довело до смъртта на Д. П. – Г.. От друга страна, в тежест на ответника е да установи фактите по възраженията си, от които черпи изгодни за себе си последици. В рамките на настоящото производство, ответникът е направил възражение за изтекла погасителна давност по отношение на акцесорната претенция за лихви, по което следва да установи, че е изтекъл релевантният изискуем от закона период от време, в което ищецът е бездействал и не е предявил своите права. Ответникът следва да установи, че е положил необходимата грижа, както и възраженията си за съпричиняване, коитосе оснававатна твърдението, че пациентката и нейните близки не са съобщили своевременно за кръвотечението.

Не са спорни между страните фактите относно вида на извършената опарация, медицинският екип, който е участвал, дейтвията извършени от лицета осъществили или не осъществили след опаративния контрол.П и наличието на безспорна фактическа обстановка, с изключение на дребни детайли относно поведението на пациентката, съдът приема за доказани наличието на възлагане, деянието и факта на смъртта.

При тази безспорна и установено с документи и свидетелски показания фактическа обстановка, съдът приема за доказани твърденията на ищците относно противоправността на деяниеята непосредствено преди смъртта на Д. П. – Г.. От изслушаните заключения на вещите лица, съдът намира за доказан и факта, че деянията на едицинският екип е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените по съответния законов ред медицински стандарти в съответната област и с визираните основни принципи на правото на медицинската помощ – своевременност, достатъчност и качество /чл. 79, чл. 80 и чл. 81 ал.2 от ЗЗ/.

Конкретно по твръдението, че операцията е извършена в клиниката на ответното дружество, което не е притежавало статут на лечебно заведение, в което може да се извърши операцията „тонзилектомия“. Съдът съобразявайки отменената към настоящия момент, но действаща към 26-27.01.2012г. Наредба No 35 от 08.07.2009г. за утвърждаване на медицински стандарт Ушно-носно-гърлени болести /Обн. - ДВ, бр. 59 от 28.07.2009 г.; изм. и доп., бр. 65 от 20.08.2010 г.; изм. и доп., бр. 92 от 23.11.2010 г.; изм., бр. 32 от 08.04.2014 г., в сила от 01.01.2014 г.; изм. и доп., бр. 37 от 17.05.2016 г. ; отм., бр. 94 от 25.11.2016 г. /. , намира твърдението за недоказано.

Относно твръдението на ищците, че не е бил осигурен дежурен лекар, специалист по УНГ, който да упражнява постоянен следоперативен контрол и че санарушени добрите медицински практики при следоперативното наблюдение, съдът след анализ на събраните доказателства и съответната цитираната по-горе Наредба, приема, че в медицинският стандарт е въведено изискването хирургичният екип да осигурява постоянно наблюдение в следоперативния период на локалния и общия статус на болния, на жизнени показатели и евентуално лабораторните изследвания при показания. Ушно-носно-гърленият оператор провежда наблюдение, определя срока за сваляне на превръзката и условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването - краткосрочен или дългосрочен. При възникнали следоперативни усложнения, свързани пряко или индиректно с извършената оперативна интервенция (в ранния или късния следоперативен период), операторът е длъжен да наблюдава и контролира локалния и общия статус на тези пациенти. /чл. 7.4.1. – 7.4.3/.

По делото се установява действително, както сочи и ответната страна по съществото на спора, че извършената тонзилектомия на 26.01.2012г. е била под обща интубационна упойка, без настъпили усложнения, като операторът е поставил няколко шева в тонзиларните ложи, заради налични сраствания и предвид възрастта на пациентката. Според изготвените и приети по делото съдебно-медицински експертизи „не се намират данни за неправилни медицински действия или пропуски при извършването на операцията", но съдът приема, че положените след това грижи, тези след оперативния период не са в съответствие с утвърдените медицински стандарти, и правилата за добра медицинска практика.

От една страна пациентката е оставена в медицинското заведение, а от друга страна изобщо не е осъществен контрол върху нейното състояние за времето от след 01:00 часа на 27.01.2012 г. до 9:45 часа на същата дата. Пациентката е посетена от една медицинска сестра в около 7:00 часа и от една санитарка, на която е наредено да я изведе от клиниката. При операция по тонзилектомия следва да се осигури 24 ч. грижа за хоспитализиран пациент от лекари. В чл. 7.4.1 от Наредба No 35 от 08.07.2009г. за утвърждаване на медицински стандарт Ушно-носно-гърлени болести, изрично е предвидено, че хирургичният екип следва да осигурява постоянно наблюдение в следоперативния период на локалния и общия статус на болния, на жизнени показатели и евентуално лабораторните изследвания при показания. Катагорично се установи бездействие по отношение на това задължение. Точно това бездействие е в причинна връзка със смъртта на пациенктака, която ако е била наблюдавана постоянно относно жизнените показатели и своевременно констатирано навреме ниско кръвно нялягане и кръвозагуба, би могла да й бъде оказана адекватна помощ – кръвопреливане. Извършено ненавреме, кръвопреливането е било абсолютно формално. Наблюдението над пациентката следва да е качествено, своевременно и достатъчно. Настоящият съд, не приема поведението на медицинската сестра, която абяснява пасивността си с наличието на придружител. Придружителят може да оказва морална помощ, но в никакъв случай, не може да замести в задълженията лекарският екип, нито да замества медицинската сеста ва задълженията й да осъществява ефективно наблюдение, а не да възприема словестни оплаквания на придружителя и от липсата на такива, да обяснява пасивното си служебно поведение.

Двадесет и четири часовото наблюдение е грижа не само на медицинската сестра, а и на оператора. Лекарят извършил операцията е длъжен да наблюдава пациента, като това наблюдение не може да се опосредява от медицинската сестра, на която са дадени или не са дадени указания по телефон. В този часови диапазон, пациентът е в най-рисковия си период, особено през нощта.

На практика наблюдението е оставено на ищцата, която няма и не е длъжна да има поведение, кето й се вменява като задължение, по точно да буди или да изисква от медицинската сестра помощ. Въпросът за специализацията на медицинската сестра е вън от преценката на настоящия съд, защото на практика медицинска сестра в периода от 01:00 часа до 7:00 часа на 27.01.2012 г. няма.

Установява се от писмените доказателства и свидетелските показания, че първото оплакване на пациентката е в часа на посещението на медицинската сестра. Не следва да се вменява в съпричиняване пасивното поведение на пациентката и придружителката, тъй като не е обвързано с някаво задължение.

Неадеквато спрямо задълженията на медицинската сестра е пасивността на медицинския екип и при първато опакване за евентуални усложнения. Съответно за добрата медицинска практика е била необходима консултация с оператора, а не даването на айрян със сол. Това оплакване е отбелязано само в рапортната книга. Следвало е да бъде отбелязано и в историята на заболяването.

Въпреки констатираното прилошаване, лекар /различен от оператора/ се отзовава по молба и настояване на родителите на пациентката, което означава, че близките на починалата са търсили доверен медик, след като не са получили адекватно отношение. От ангажираните от страна на ответника гласни доказателства, чрез разпита на м.с. И. се установява, че след като са констатирали прилошаването, вместо да прегледат пациентката и да ангажират оператора или друг лекар с подходяща квалификация, на Д. П. –Г. са дали айран, за да й вдигнат кръвното. Неадекватната и несвоевременна реакция на медицинския персонал е стигнала до там, че се е наложило родителите на пациентката да търсят съдействие от личния лекар, с когото бащата на Д. е бил в близки отношения. Именно личната лекарка е тази, която ангажира и специалист „УНГ“ от стационарния кабинет в медицинския център, който да дойде и да прегледа Д.. Едва след намесата на д-р С. /по инициатива на родителите на пациентката/, която се свързва по телефон с д-р Г., се предприемат по-нататъшни действия по лечението на Д., като той дава нареждания по телефон и че следва да транспортират при него пациентката. В 11:10 часа пациентката колабира. Към 11:30 часа д-р Г.решава да направи ревизия, на основата на съобщените му данни за кървене, без да извърши личен преглед до този момент. В 12:10 е включена банка физиологичен серум, пациентката повръща хематинни материи. Пристъпва се към реоперация. В 12,45 часа Д. П. забавя пулса и в 13,15 часа изпада в състояние на клинична смърт.

Всички тези последващи действия на д-р Г.са несвоевременни, забавени. Същият не е осъществил постоянен, своевременен, качествен и достатъчен следоперативен контрол – видял е пациентката веднъж след операцията на 26.01.2012г. – около 17:00 ч., като след това е поверил грижите на медицинска сестра, която не разполага с необходимия медицински опит с оперирани след тонзилектомия, която, също така, е прекъснала наблюдението на пациентката и го е поверила на майката – придружител за през нощта.

От 07:00 ч. сутринта на 27.01.2012г., когато са и първите документирани данни за влошаване на състоянието на Д. до 11:10ч., когато пациентката колабира са изминали повече от 4 часа, в които медицинският персонал не е действал своевременно и адекватно, като родителите на пациентката са търсили съдействие от други, неангажирани с операцията познати на семейството лекари, а д-р Г.е давал инструкции по телефон.

Всички тези действия съдът намира за противоправни, като противоречащи на чл. 7.4.1. от от Наредба No 35 от 08.07.2009г. за утвърждаване на медицински стандарт Ушно-носно-гърлени болести, както и на общите принципи, установени в Закона за здравето /чл. 81 ал.2 т.1/, предвид което и съдът намира за основателни твърденията ан ищците изложени в исковата молба.

В резултат на настъпилата смърт на Д. П. –Г. за ищците, като родители на починалата, безспорно са настъпили вреди. Съобразно разпоредбата на чл. 52 от ЗЗД обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. С Постановление No 4 от 23.12.1968г. на Пленума на Върховния съд, което е постановено при действието на отменения ЗУС и е определено като задължително за съдилищата, съобразно Тълкувателно Решение No 1 от 2010г. по тълк.д. 1 / 2009г. на ВКС, са дадени надлежни разяснения за критериите, от които следва да се ръководи съда при определяне на размера на обезщетението по справедливост. Според мотивите в посоченото постановление, понятието "справедливост" не е абстрактно понятие. То е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне размера на обезщетението. В тази връзка, съдът извърши и подробната преценка на всички обективни обстоятелства, които следва да се имат предвид при определяне на размера на обезщетението, а именно: възрастта на починалата пациентка, връзката й с ищците, дали са живели заедно към датата на смъртта, тяхната близост, дали пациентката е била в работоспособна възраст, възрастта на ищците, обстоятелствата, при които е настъпила смъртта и други.

Д. П. –Г. е на навършени 23 години към датата на смъртта си. Тя постъпва здрава в медицинския център, с цел за хирургично премахване на сливици, от които е боледувала често. Пациентката е млада жена, омъжена с малко дете родено през 2009 г. Живе в едно домакинство с родителите си, с които е била в близки отношения, уважителни и всеки е получавал взаимопомощ. От свидетелските показания по делото безспорно се установи близостта и привързаността между Д. и двамата ищци, съответно като нейни родители. Били са задружни и сплотени, като са правили планове за бъдещето. С настъпилата внезапна и неочаквана смърт, животът на семейството се променя коренно. Родителите оставят без дъщеря с ангажимент за внучето си, за което се грижат заедно със съпруга на Д.. Прежияват мъката на внучето си, на съпруга на Д. и собствената си, като една постоянна болка, непреодолима във времето. След като съобрази посочените по-горе обстоятелства, настоящият състав намира, че се установиха безспорно претърпените от ищците болки и страдания, като за справедливо по смисъла на чл. 52 от ЗЗД би било обезщетение в размер на сумата от по 40 000 за всеки от тях.

Ищците проведоха надлежното доказване на всички предпоставки от фактическия състав на непозволеното увреждане - вреди; противоправно поведение на лице, на което отговорният по чл. 49 ЗЗД е възложил работа, причинно-следствена връзка между вредите и това поведение; безспорно доказване на възлагането на работата именно от ответника по исковете; вредите да са причинени при или по повод изпълнението на работата, възложена от ответника и наличие на вина /причини, за които отговаря/ от работника, на когото е възложена работа за причинените вреди, поради което и предявените искове за неимуществени вреди с правно основание чл. 49 ЗЗД се явяват основателни до посочения размер от по 100 000 лв. за всеки един от ищците, като в останалата част исковата претенция следва да бъде отхвърлена. Доколкото е основателна претенцията по чл. 49 от ЗЗД за посочените суми, основателна се явява и претенцията за заплащане на мораторна лихва за забава върху същите, считано от датата на непозволеното увреждане или от 27.01.2012г. Ответникът е направил възражение за изтекла погасителна давност по претенцията за претендираната лихва за забава, като твърди, че същата е погасена за периода над три години назад, считано от подаване на исковата молба в съда. Това възражение съдът намира за основателно за периода извън три години до датата на подаване на исковата молба. Вземането на ищците за вреди от непозволено увреждане е станало изискуемо от деня на настъпване на събитието - 27.01.2012 г., като ответникът е изпаднал в забава и без покана. Съгласно чл. 111, б.в ЗЗД вземанията за лихви се погасяват с три годишна давност. Искът е предявен на 15.12.2016г. В този смисъл и ищците имат право на мораторна лихва върху главниците, но не за целия период, а за последните три години преди предявяването на иска - т.е. от 25.01.2014 г. до предявяването на иска – 25.01.2017г., а извън този период – от 27.01.2012г. /датата на деликта/ до 27.01.2016г. съдът намира претенциите за погасени по давност. Съдът като използва продукта Апис Финанси изчисли, че за периода 27.01.2014 г. до 25.01.2017г. /датата на подаване на исковата молба/ размерът на законната лихва за забава върху сумата от 80000 лева възлиза на 24 382.06 лева, т.е. по 12 191.03 лева, за всеки от ищците.

По претенцията за разноски: Страните са направили искания за присъждане на разноски, като са приложили и списъци с разноски. Ищците претендират общо сумата от 8 945 лева, от които адвокатско възнаграждение в размер на 4 400 лева, държавна такса в разммер на 3200 леева и депозити за възнаграждение на вещи лица в размер на 1345 лева. Ответникът е заплатил 3 470 лева разноски в производството. Държавна такса е платена от ищците само за претенцията по главницата, поради което не следва садъ да приспада разноски съобразно уважената част от иска, а да осъди ответната страна да заплати съответната дължавна такса върху сумата от 24 382.06 лева, която е в размер на 975.28 лева.

Мотивиран от гореизложеното, съдът

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА „Аджибадем Сити Клиник Медицински Център Варна“ ЕООД /с предишно наименование „Сити Клиник Медицински Център Брегалница“ ЕООД/, седалище и адрес на управление: гр. Варна, р-н Приморски, ул. „Брегалница“ 1, вписано в Агенция по Вписванията – Търговски регистър с ЕИК 148018742, представлявано от В.Ф.А. – управител,при участието на трето лице помагач ЗАД „АЛИАНЦ БЪЛГАРИЯ“ АД, с ЕИК 040638060, ДА ЗАПЛАТИ на К.Д.П. с ЕГН ********** и С.М.П. с ЕГН ********** *** общо 80 000 /осемдесет хиляди/ лева /за всеки по 40 000 лева/, представляваща обезщетение за претърпени от последните неимуществени вреди, изразяващи се в емоционални болки и страдания, стрес, притеснение и шок, причинени от противоправно поведение на лица, които са извършвали оперативно лечение, осъществено на 26.01.2012г. и 27.01.2012г., довело до смъртта на Д. К.П. -Г., настъпила на 27.01.2012г., ведно със законната лихва за забава, считано от датата на подаване на исковата молба в съда 25.01.2017 г. до окончателното изплащане на задължението, на основание чл.49 вр. чл. 45 от ЗЗД.

ОСЪЖДА „Аджибадем Сити Клиник Медицински Център Варна“ ЕООД /с предишно наименование „Сити Клиник Медицински Център Брегалница“ ЕООД/, седалище и адрес на управление: гр. Варна, р-н Приморски, ул. „Брегалница“ 1, вписано в Агенция по Вписванията – Търговски регистър с ЕИК 148018742, представлявано от В.Ф.А. – управител, при участието на трето лице помагач ЗАД „АЛИАНЦ БЪЛГАРИЯ“ АД, с ЕИК 040638060, ДА ЗАПЛАТИ на К.Д.П. с ЕГН ********** и С.М.П. с ЕГН ********** ***, общо сумата от 24 382.06 / двадесет и чтири хиляди триста осемдесет и два точка нула шест/ лева , т.е.по 12 191.03 лева за всеки от ищците, представляваща мораторна лихва за забава за периода от 27.01.2014 г. до 25.01.2017г. и ОТХВЪРЛЯ иска за законна ливха върху главницата от 80 000 лева за периода от 27.01.2012 г. до 27.01.2014 г. като погасена по давност, на основание чл. 86 ал.1 от ЗЗД.

ОСЪЖДА „Аджибадем Сити Клиник Медицински Център Варна“ ЕООД /с предишно наименование „Сити Клиник Медицински Център Брегалница“ ЕООД/, седалище и адрес на управление: гр. Варна, р-н Приморски, ул. „Брегалница“ 1, вписано в Агенция по Вписванията – Търговски регистър с ЕИК 148018742, представлявано от В.Ф.А. – управител, ДА ЗАПЛАТИ в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Окръжен съд- Варна сумата от 975.28 /деветстотин седемдесет и пет точка двадесет и осем /лева, дължима държавна такса в размерна 4% върху сумата 24 382.06 лева и сумата от 5 лв. /пет лева/, държавна такса за служебно издаване на изпълнителен лист, на основание чл. 78, ал.6 ГПК.

ОСЪЖДА „Аджибадем Сити Клиник Медицински Център Варна“ ЕООД /с предишно наименование „Сити Клиник Медицински Център Брегалница“ ЕООД/, седалище и адрес на управление: гр. Варна, р-н Приморски, ул. „Брегалница“ 1, вписано в Агенция по Вписванията – Търговски регистър с ЕИК 148018742, представлявано от В.Ф.А. – управител, ДА ЗАПЛАТИ на К.Д.П. с ЕГН ********** и С.М.П. с ЕГН ********** *** сумата от 8 945 /осем хиляди деветстотин четиридесет и пет/ лева, представляващи направните по делото разноски както следва / 4200 лева адв. Възнаграждение, 3200 лева държавна такса и 1345 лева депозити за възнаграждение на вещи лица/, на основание, на основание чл.78, ал.1 ГПК.

Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред Апелативен съд - Варна в двуседмичен срок от връчването на препис от ностоящия съдебен акт.

Съдия в Окръжен съд: